PANITIA TURNAMEN FUTSAL

REKTOR CUP III 2024

Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL

REKTOR CUP III 2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Sekolah : …………………………………………………

 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Alamat : ………………………………………………..

………………………………………………..

No Telepon/WA : ……………………….………………………

Nama PenanggungJawab Team : ……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti Turnamen REKTOR CUP III 2024 dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

1) Mengirim tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata
yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen Futsal REKTOR
CUP III 2024.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.
PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

................, ................., 2024

(…………………………........)
PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

SURAT PERNYATAAN TIM

 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team :…………………………………………..

Nama Penanggungjawab :…………………………………………..

No Hp/WA : …………………………………………

Alamat : …………………………………………
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Menyatakan dengan ini tim…………………………………………. bahwa kami menyetujui

semua peraturan yang disepakati pada saat tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir
dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dan disepakati serta
ikut mensukseskan turnamen Futsal REKTOR CUP III Tahun 2024. Apabila di kemudian
hari kami terbukti melanggar peraturan yang sudah disepakati maka kami siap menerima
sanksi yang berlaku pada turnamen ini.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.
PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

..............., …………………..2024

Pelatih/Manajer Tim
PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Materai 10.000

(……………………….)
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

Nama PenangungJawab :…………………………………………………

No. Telepon/WA : …………………………………………………

 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

NO.
NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR POSISI
PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

8
9
10
11
12

OFFICIAL
1
2
PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

.................,
…………………2024

___________________
PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Pelatih/Manajer Tim

FOTO OFFICIAL & PEMAIN

TURNAMEN REKTOR CUP III 2024
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

NAMA TIM :

Foto 3x4 Foto 3x4

 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
 PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

Nama Pemain :

Foto 3x4 No Punggung :

Asal Sekolah :
PANITIA TURNAMEN FUTSAL
REKTOR CUP III 2024
Jl. Lettu Suyitno No.2, Glendeng, Kalirejo , Kec. Bojonegoro,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62119 No. 082142989990

....................,.................2024

Manager Tim

.....................................