SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA

REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINEKA TUNGGAL IKA DAN
CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017, bahwa saya yang bertandatangan di
bawah ini:

a. N a m a :

b. Tempat :
tanggal lahir/umur :
c. Agama : ISLAM
d. Kewarganegaraan : INDONESIA
e. Pendidikan Terakhir : S-1 …………………..
f. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dibuat di Betung
pada tanggal 11 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(…………………..)