SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan Dengan Tata Tertib Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS) Tanggal 28
November 2023 sampai dengan 3 Desember 2023 yang diselenggarakan oleh PT. Prima Medisina
Hanacaraka (Hanacaraka Training Center Indonesia) yang bekerjasama
UniversitasMuhammadiyah Gombong (UNIMUGO) Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap(Dengan Gelar) : Muhammad Alfarizi

NIK (ktp) : 3305062411000004

Instansi : Universitas Muhammadyah Gombong

Jabatan : Mahasiswa

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS) Tanggal 28 November 2023
sampai dengan 3 Desember 2023 Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap tata tertib
dan atau peraturan yang telah ditetapkan, saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan
oleh Panitia Penyelenggara kegiatan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gombong , 28 November 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000,-

( Muhammad Alfarizi )