PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 Kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN

Di bawah ini menerangkan bahwa atas :

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :

TANGGAL NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN RUJUKAN

SARS COV-2 Nasofaring Test Negatif

Negatif
(Antigen-Cov)
Positif

Note:

 Hasil hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan sampel, sesuaikan dengan klinis
pasien.
 Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS COV-2 sehingga masih
berisiko menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan RT-PCR.
 Pemeriksaan ulang dapat dilakukan atas saran dokter penanggung jawab.

Dokter penanggung jawab Pemeriksa

Dr. Novi Chaerani Shelvy Shah Putri, Amd,AK