PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jl. Iskandarsyah Raya No. 105, Jakarta Selatan
Telp. : 0217264855, 7264856, Fax : 7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160

NO.Urut : NIK :
Nama : Tgl Periksa :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

HASIL LABORATORIUM
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Rapid Tes Antigen

SARS-CoV-2 : Negatif

Spesimen : Swab Nasofaring

Catatan
Hasil Tersebut hanya Menggambarkan Kondisi Pada saat pengambilan Spesimen

- Hasil Non Reaktif belum menyingkirkan Kemungkinan Infeksi SARS-Cov-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang bila Probabilitas Pre test tinggi, terutama bila
bergejala atau kontak erat dengan orang yang terkonfirmasi COVID -19

- Hasil Reaktif perlu Konfirmasi dengan Pemeriksaan RT PCR SARS-Cov-2

Validator Pemeriksa
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jl. Iskandarsyah Raya No. 105, Jakarta Selatan
Telp. : 0217264855, 7264856, Fax : 7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160

NO.Urut : No RM :
Nama : Tgl Periksa :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan

HASIL LABORATORIUM
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Rapid Tes Antigen

SARS-CoV-2 : Negatif/Positif Negatif

Spesimen : Swab Nasofaring

Catatan
Hasil Tersebut hanya Menggambarkan Kondisi Pada saat pengambilan Spesimen

- Hasil Non Reaktif belum menyingkirkan Kemungkinan Infeksi SARS-Cov-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang bila Probabilitas Pre test tinggi, terutama bila
bergejala atau kontak erat dengan orang yang terkonfirmasi COVID -19

- Hasil Reaktif perlu Konfirmasi dengan Pemeriksaan RT PCR SARS-Co

Validator Pemeriksa