FORM WAWANCARA DETEKSI DINI PTM DAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PTM MELALUI ASIK

No urut peserta:
Nama Lengkap: NIK:
Jenis Kelamin: (L/P) Umur: Desa:
1. ANAMNESA FAKTOR RISIKO
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI
Penyakit Diabetes : Ya Tidak Tidak Tahu Penyakit Diabetes : Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Hipertensi : Ya Tidak Tidak Tahu Penyakit Hipertensi : Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung : Ya Tidak Tidak Tahu Penyakit Jantung : Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Stroke : Ya Tidak Tidak Tahu Penyakit Stroke : Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Asma : Ya Tidak Tidak Tahu Penyakit Asma : Ya Tidak Tidak Tahu
Kolestrol tinggi : Ya Tidak Tidak Tahu Kolestrol tinggi : Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Thalasemia : Ya Tidak Tidak Tahu Penyakit Thalasemia : Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Lupus : Ya Tidak Tidak Tahu Penyakit Lupus : Ya Tidak Tidak Tahu

2. RISIKO PTM
a. Intesitas Merokok o Tidak Merokok
o Merokok <20 bks/tahun
o Merokok 20-30 bungkus/tahun
o Merokok > 30 bungkus / tahun
o Tidak Merokok Namun Terpapar Asap Rokok setiap hari
o Tidak merokok namun terpapar asap rokok tidak setiap hari
b. Peserta pernah merasa napas pendek ketika peserta berjalan lebih cepat pada jalan o Ya
yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak? o Tidak
c. Menambahkan gula dalam makanan/minuman yang dikonsumsi >4 sendok makan o Tidak
sehari? o Ya, Tidak setiap hari
o Ya, setiap hari
d. menggunakan garam pada makanan yang dikonsumsi >1 sendok teh dalam o Tidak
sehari? o Ya Tidak setiap hari
o Y, setiap hari
d. Peserta mengonsumsi makanan yang diolah dengan o Tidak
minyak/lemak/margarin > 5 sendok makan dalam sehari? o Ya, Tidak Setiap Hari
o Ya, Setiap Hari
e. Peserta makan sayur dan atau buah kurang dari 5 porsi sehari? o Tidak
o Ya, Tidak Setiap Hari
o Ya Setiap Hari
f. peserta melakukan aktifitas? o Tidak
o Ya, <30 Menit per Hari atau <150 Menit per Minggu
o Ya, ≥30 Menit per Hari atau ≤150 Menit per Minggu
g. peserta mengonsumsi alkohol o Tidak
dalam waktu 1 bulan o Ya, Tidak Setiap Hari
terakhir? o Ya, Setiap Hari
3. ANTHROPOMETRI
Berat Badan: kg Tinggi Badan: cm Lingkar Perut: cm

Tekanan Darah: Sistole: mmHg Diastole: mmHg

4. GULA DARAH  Gula darah sewaktu (GDS): mm/dl

5. DIAGNOSA DAN RUJUKAN (Diisikan Oleh Petugas Puskesmas)
Diagnosis 1: Diagnosis 3:
Diagnosis 2: Rujuk Ke RS: YA / TIDAK