FORM A.

1 – Pengawasan Masa Tenang

(Pelaporan melalui Siwaslu dilaksanakan pada tanggal 11 Februari pukul 12.00 s/d 13 Februari pukul 21.00)
N PERNYATAAN
YA TIDAK
O (Jawablah pernyataan YA atau TIDAK sesuai dengan hasil pengawasan)
1 Terjadi kegiatan kampanye di masa tenang ✓
2 Terjadi praktek politik uang di masa tenang ✓
Alat bukti (unggah foto/file)

FORM A.2 – Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara

(Pelaporan pada tanggal 13 Februari pukul 18.00 s/d pukul 21.00)

PERNYATAAN TIDA
No YA
(Jawablah pernyataan YA atau TIDAK sesuai dengan hasil pengawasan) K
1. Terdapat pemilih yang belum menerima formulir model C.Pemberitahuan-KPU (pemberitahuan memilih) ✓
2. TPS belum disiapkan pada pukul 21.00 tanggal 13 Februari 2024 ✓
TPS berada di tempat yang sulit dijangkau/diakses oleh penyandang disabilitas pengguna kursi roda dan lanjut usia (lokasi TPS ✓
3.
berbatu/berundang tanahnya/berumput tebal/berpasir/bertangga/melompati parit)
KPPS belum menerima perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta dukungan perlengkapan lainnya pada 13 Februari ✓
4.
2024
Terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta dukungan perlengkapan lainnya pada 13 Februari ✓
5.
2024
6. Kota suara TPS yang diterima KPPS dalam kondisi tidak tersegel ✓
7. Alat bukti (upload foto/file)
 FOMULIR A.3 Pengawasan Pemungutan Suara
(Pelaporan pada tanggal 14 Februari pukul 06.00 s/d pukul 10.00)

PERNYATAAN
No YA TIDAK
(Jawablah pernyataan YA atau TIDAK sesuai dengan hasil pengawasan)
1. Logistik pemungutan suara tidak lengkap ✓
2. Surat Suara tertukar ✓
3. Pembukaan pemungutan suara dimulai lebih dari pukul 07.00 ✓
4. Saksi mengenakan atribut yang memuat unsur atau nomor urut pasangan calon/partai politik/calon DPD ✓
5. Papan pengumuman DPT tidak terpasang di sekitar TPS dan tidak memuat pemilih pemilih yang ditandai bagi pemilih yang sudah ✓
tidak memenuhi syarat
6. KPPS tidak menjelaskan tentang tata cara pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara ✓
7. Alat bantu disabilitas netra tidak tersedia di TPS ✓
8. Ada pendamping pemilih penyandang disabilitas yang tidak menandatangani surat pernyataan pendamping (C.Pendamping-KPU) ✓
9. Terjadi mobilisasi dan/atau mengarahkan pilihan pemilih (oleh tim sukses, peserta pemilu dan/atau penyelenggara pemilu) untuk ✓
menggunakan hak pilihnya di TPS
10. Terjadi intimidasi kepada pemilih dan/atau penyelenggara pemilu di TPS ✓
11. Terdapat pemilih khusus yang menggunakan hak pilihnya tidak sesuai dengan domisili kelurahan dalam KTP-El ✓
12. Pemilih menggunakan hak pilihnya lebih dari satu kali ✓
13. Terdapat saksi yang tidak dapat menunjukkan surat mandat tertulis dari tim kampanye atau peserta pemilu ✓

FORM A.4 Pengawasan Penghitungan Suara & Ketidaksesuaian

(Pelaporan pada tanggal 14 Februari pukul 10.00 s/d selesai proses penghitungan)

PERNYATAAN
No TIDA
(Jawablah pernyataan YA atau TIDAK sesuai dengan hasil pengawasan) YA
K
1. Penghitungan suara dimulai sebelum waktu pemungutan suara selesai (sebelum pukul 13.00 waktu setempat) ✓
 PERNYATAAN
No TIDA
(Jawablah pernyataan YA atau TIDAK sesuai dengan hasil pengawasan) YA
K
2. Saksi, Pengawas TPS dan warga masyarakat tidak dapat menyaksikan proses penghitungan suara secara jelas ✓
3. Pengawas TPS tidak diberikan salinan model C.Hasil-KPU sesuai masing-masing jenis pemilu ✓
4. Terjadi intimidasi terhadap penyelenggara pemilu ✓
Terdapat ketidaksesuaian jumlah hasil penghitungan surat suara yang sah dan surat suara yang tidak sah dengan jumlah pemilih yang ✓
5.
menggunakan hak pilih
6. Hasil Sirekap tidak dapat diakses oleh pengawas pemilu, saksi dan/atau masyarakat ✓

A.5 Rekap Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Presiden dan Wakil Presiden
(Pelaporan dimulai tanggal 14 Februari pukul 13.00 s/d 16 Februari pukul 10.00)

No Pertanyaan Paslon 01 Paslon 02 Paslon 03

1. Perolehan Suara Pemilihan Presidan Wakil Presiden 54 77 37
Nilai
Jumlah DPT PPWP 168
2. Jumlah DPTb PPWP 2
Jumlah DPK PPWP 1
3. Jumlah Suara Sah PPWP 171
4. Jumlah Suara Tidak Sah PPWP 3
5. Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah PPWP 174
6. C.HASIL.PWPP Plano (Upload foto/file)

A.5 DPR RI – Rekap Hasil Penghitungan Suara DPR RI

 (Pelaporan dimulai tanggal 14 Februari pukul 13.00 s/d 16 Februari pukul 10.00)

No Pernyataan
7 Foto seluruh C.Hasil DPR RI Plano dan upload foto/file)

A.5 DPD RI – Rekap Hasil Penghitungan Suara DPD RI

(Pelaporan dimulai tanggal 14 Februari pukul 13.00 s/d 16 Februari pukul 10.00)

No Pernyataan
7 Foto seluruh C.Hasil DPD RI Plano dan upload foto/file)

A.5 DPRD Provinsi – Rekap Hasil Penghitungan Suara DPR Provinsi

(Pelaporan dimulai tanggal 14 Februari pukul 13.00 s/d 16 Februari pukul 10.00)

No Pernyataan
7 Foto seluruh C.Hasil DPRD Provinsi Plano dan upload foto/file)

A.5 DPRD Kabupaten/Kota – Rekap Hasil Penghitungan Suara DPRD Kabupaten/Kota

(Pelaporan dimulai tanggal 14 Februari pukul 13.00 s/d 16 Februari pukul 10.00)

No Pernyataan
7 Foto seluruh C.Hasil DPRD Kabupaten/Koya Plano dan upload foto/file)

NAMA DAN PENJELASAN FORMULIR HARI PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

 N
NAMA FORMULIR
O
1 MODEL
C.PEMBERITAHUAN-KPU
2 MODEL C.DAFTAR HADIR
PEMILIH TETAP-KPU
3 MODEL C.DAFTAR HADIR
PEMILIH TAMBAHAN-KPU
4 MODEL C.DAFTAR HADIR
PEMILIH KHUSUS-KPU
5 MODEL C.HASIL-PPWP
DESKRIPSI
Formulir yang digunakan sebagai surat pemberitahuan pemungutan suara kepada pemilih
Formulir yang digunakan sebagai daftar kehadiran pemilih yang tercatat dalam DPT (Daftar Pemilih Tetap)
Formulir yang digunakan sebagai daftar kehadiran pemilih pindah memilih yang tercatat dalam DPTb (Daftar Pemilih
Tambahan)
Formulir yang digunakan sebagai daftar kehadiran pemilih yang tidak tercatat dalam DPT dan/atau DPTb
Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia Tahun 2024

6 MODEL C.HASIL-PPWP Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
PUTARAN KEDUA Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia Tahun 2024 Putaran Kedua

7 MODEL C.HASIL-DPR Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia Tahun 2024

8 MODEL C.HASIL-DPD Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Republik Indonesia Tahun 2024

9 MODEL C.HASIL-DPRD- Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
PROV Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Provinsi Tahun 2024

10 MODEL C.HASIL-DPRA Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Aceh Tahun 2024
 N
NAMA FORMULIR DESKRIPSI
O
11 MODEL C.HASIL-DPRP Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Tahun 2024

12 MODEL C.HASIL-DPRPB Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Barat Tahun 2024

13 MODEL C.HASIL-DPRPT Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Tengah Tahun 2024

14 MODEL C.HASIL-DPRPS Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Selatan Tahun 2024

15 MODEL C.HASIL-DPRPP Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Pegunungan Tahun 2024

16 MODEL C.HASIL-DPRPBD Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Barat Daya Tahun 2024

17 MODEL C.HASIL-DPRD- Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
KAB/KOTA Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota Tahun 2024

18 MODEL C.HASIL-DPRK Formulir yang digunakan sebagai berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota Aceh Tahun 2024

19 MODEL C.KEJADIAN Formulir yang digunakan untuk mencatat kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan saksi saat pemungutan dan
KHUSUS DAN/ATAU penghitungan suara Pemilihan Umum
KEBERATAN SAKSI-KPU
 N
NAMA FORMULIR DESKRIPSI
O
20 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
PPWP TPS dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia Tahun 2024

21 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
PPWP UNTUK PUTARAN TPS dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia Tahun 2024 Putaran Kedua
KEDUA

22 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPR TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia Tahun 2024

23 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPD TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Republik Indonesia Tahun 2024

24 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRD-PROV TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Provinsi Tahun 2024

25 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRA TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Aceh Tahun 2024

26 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRP TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Tahun 2024
 N
NAMA FORMULIR DESKRIPSI
O
27 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRPB TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Barat Tahun 2024

28 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRPT TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Tengah Tahun 2024

29 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRPS TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Selatan Tahun 2024

30 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRPP TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Pegunungan Tahun 2024

31 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRPBD TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Papua Barat Daya Tahun 2024

32 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRD-KAB/KOTA TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota Tahun 2024

33 MODEL C.HASIL SALINAN- Formulir yang digunakan sebagai salinan dari berita acara, sertifikat, dan catatan hasil penghitungan perolehan suara di
DPRK TPS dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota Aceh Tahun 2024
 N
NAMA FORMULIR DESKRIPSI
O
34 MODEL C.PENDAMPING- Formulir yang digunakan sebagai surat pernyataan untuk pendamping pemilih saat proses pemungutan suara Pemilihan
KPU Umum Tahun 2024

35 MODEL A-Surat Pindah Formulir yang digunakan sebagai surat pemberitahuan pindah memilih dalam Pemilihan Umum Tahun 2024
Memilih-KPU
36 MODEL A-Kabko Daftar Formulir yang berisi Daftar Pemilih Tetap dalam Pemilihan Umum Tahun 2024
Pemilih-KPU
37 MODEL A-Daftar Pemilih Formulir yang berisi Daftar Pemilih Pindahan dalam Pemilihan Umum Tahun 2024
Pindahan-KPU