PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pemuda No. 134 Semarang Kode Pos 50132 Telepon (024) 3515301,
Faximile (024) 3520071, Laman https://pdk.jatengprov.go.id
Surat Elektronik : disdikbud@jatengprov.go.id

Semarang, Februari 2024

Kepada
Yth. Kepala SMA, SMK dan SLB
se Jawa Tengah
di –
TEMPAT

SURAT EDARAN
NOMOR : ....................

TENTANG

PELAKSANAAN PENILAIAN HASIL BELAJAR (ASESMEN SUMATIF)

PADA SATUAN PENDIDIKAN JENJANG SMA, SMK, DAN SLB
DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN AJARAN 2023/2024

Berdasarkan :

a. Undang - Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 57 tahun 2021 tentang
Standar Nasional Pendidikan;
c. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik
Indonesia Nomor 5 Tahun 2022 tentang Standar Kompetensi Lulusan Pada
Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar, Dan Jenjang
Pendidikan Menengah;
d. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI Nomor
16 Tahun 2022 tentang Standar Proses Pendidikan pada Pendidikan Anak
Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar dan Jenjang Pendidikan Menengah;
e. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI Nomor
21 Tahun 2022 tentang Standar Penilaian Pendidikan pada Pendidikan
Anak Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar dan Jenjang Pendidikan
Menengah;
f. Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, Dan Asesmen Pendidikan,
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 010
Tahun 2024 tentang Pedoman Pengelolaan Blangko Ijazah Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah Tahun Ajaran 2023/2024;
g. Panduan Pembelajaran dan Asesmen Kurikulum Merdeka Pendidikan Anak
Usia Dini, Pendidikan Dasar, dan Menengah diterbitkan oleh Badan
Standar, Kurikulum dan Asesmen Pendidikan, Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI Tahun 2022;
h. Panduan Pembelajaran dan Asesmen Kurikulum 2013 Pendidikan Anak
Usia Dini, Pendidikan Dasar, dan Menengah diterbitkan oleh Badan
Standar, Kurikulum dan Asesmen Pendidikan, Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI Tahun 2022;
i. Peraturan Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Nomor 420/06310 tanggal 2 Mei 2023, tentang Pedoman Penyusunan
Kalender Pendidikan Provinsi Jawa Tengah Tahun Ajaran 2023/2024.

bersama ini disampaikan dengan hormat hal-hal yang terkait dengan

Pelaksanaan Penilaian Hasil Belajar (Asesmen Sumatif) pada Satuan
Pendidikan Jenjang SMA, SMK, dan SLB di Provinsi Jawa Tengah Tahun Ajaran
2023/2024 sebagai berikut:

A. PENGERTIAN
1. Penilaian atau asesmen adalah proses pengumpulan dan pengolahan
informasi untuk mengetahui kebutuhan belajar dan capaian
perkembangan atau hasil belajar peserta didik.
2. Penilaian sumatif yaitu penilaian yang dilakukan untuk memastikan
ketercapaian keseluruhan tujuan pembelajaran dan/atau capaian
pembelajaran peserta didik. Penilaian ini dilakukan pada akhir proses
pembelajaran atau dapat juga dilakukan sekaligus untuk dua atau lebih
tujuan pembelajaran, pada akhir semester, akhir tahun/fase, dan pada
akhir jenjang sesuai dengan pertimbangan pendidik dan kebijakan
satuan pendidikan.
3. Penilaian sumatif dapat dilakukan dalam bentuk tes tulis, observasi,
tugas unjuk performa (praktik, menghasilkan produk, melakukan projek,
dan membuat portofolio), atau kombinasi.
4. Penilaian sumatif pada jenjang pendidikan dasar dan jenjang pendidikan
menengah bertujuan untuk menilai pencapaian hasil belajar peserta
didik sebagai dasar penentuan:
a. kenaikan kelas;
b. kelulusan dari Satuan Pendidikan.

B. PENENTUAN KELULUSAN DARI SATUAN PENDIDIKAN

1. Penentuan kelulusan dari Satuan Pendidikan dilakukan dengan
mempertimbangkan laporan kemajuan belajar yang mencerminkan
pencapaian Peserta Didik pada semua mata pelajaran dan
ekstrakurikuler serta prestasi lain pada :
a. kelas V dan VI untuk SDLB;
b. setiap tingkatan kelas untuk SMPLB/SMALB/SMA/SMK.
2. Peserta didik dinyatakan lulus dari satuan/program pendidikan setelah:
a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran yang dibuktikan
dengan nilai rapor tiap semester;
b. mengikuti penilaian sumatif yang diselenggarakan oleh satuan
pendidikan;
c. memenuhi kriteria dan/atau prestasi lain yang ditetapkan oleh
satuan pendidikan.
3. Ketentuan penilaian sumatif di akhir jenjang adalah sebagai berikut :
a. tidak dilaksanakan apabila data hasil penilaian yang diperoleh telah
mencukupi;
b. dilaksanakan apabila data hasil penilaian belum mencukupi.
4. Apabila penilaian sumatif di akhir jenjang dilaksanakan sebagaimana
poin 3b, pelaksanaannya diatur sebagai berikut :
a. SMA/SMALB dapat dilaksanakan mulai minggu ke-3 bulan Maret
sampai dengan minggu ke-1 bulan April 2024.
b. SMK waktu pelaksanaan diserahkan kepada satuan Pendidikan
dengan berkonsultasi kepada pengawas sekolah pendamping.
c. SDLB dan SMPLB dapat dilaksanakan mulai minggu ke-3 sampai
dengan minggu ke-4 bulan Mei 2024.
d. penilaian sumatif susulan SMA/SMK/SLB diatur oleh satuan
pendidikan yang bersangkutan.
5. Pelaksanaan penilaian sumatif di akhir jenjang bukan merupakan hari
libur bagi peserta didik kelas di bawahnya.
6. Tanggal kelulusan SMA, SMK, dan SLB (SDLB, SMPLB, dan SMALB) di
Provinsi Jawa Tengah ditetapkan sebagai berikut:
a. SMA, SMK dan SMALB pada 6 Mei 2024;
b. SDLB dan SMPLB pada 10 Juni 2024.
7. Tanggal kelulusan tersebut di atas merupakan tanggal penyampaian
pengumuman kelulusan kepada peserta didik yang dituangkan dalam
Surat Keterangan Lulus yang ditandatangani oleh Kepala Satuan
Pendidikan atau pejabat lain yang ditugaskan oleh :
a. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
b. Ketua/Pimpinan Penyelenggara Satuan Pendidikan (Yayasan) untuk
Satuan Pendidikan yang didirikan oleh masyarakat (Satuan
Pendidikan Swasta).
8. Penulisan tanggal pada buku laporan hasil belajar (rapor) kelas terakhir
dan pada halaman mutasi diatur sebagai berikut:
Tanggal
No. Satuan Pendidikan Tanggal Halaman Mutasi
Buku Rapor
4 Mei 2024 (6 hari sekolah)
a. SMA, SMK dan SMALB 2 Mei 2024
3 Mei 2024 (5 hari sekolah)
b. SDLB dan SMPLB 7 Juni 2024 11 Juni 2024
9. Surat Keterangan Lulus memuat identitas peserta didik dan rata-rata
nilai peserta didik yang sama dengan nilai yang akan ditulis dalam
Blangko Ijazah, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. SDLB diperoleh dari rata-rata nilai rapor kelas V, kelas VI, dan hasil
penilaian sumatif di akhir jenjang (bagi yang melaksanakan);
b. SMPLB diperoleh dari rata-rata nilai rapor kelas VII, kelas VIII, kelas
IX, dan hasil penilaian sumatif di akhir jenjang (bagi yang
melaksanakan);
c. SMA diperoleh dari rata-rata nilai rapor kelas X, kelas XI, kelas XII,
dan hasil penilaian sumatif di akhir jenjang (bagi yang
melaksanakan);
d. SMK
 1) mata pelajaran umum diperoleh dari rata-rata nilai rapor kelas X,
kelas XI, kelas XII, kelas XIII (khusus program 4 tahun) dan hasil
penilaian sumatif di akhir jenjang (bagi yang melaksanakan);
2) mata pelajaran kompetensi kejuruan hasil penilaian sumatif di
akhir jenjang dapat menggunakan nilai kompetensi praktik siswa,
menggunakan penilaian dari praktik industri, menggunakan nilai
dari uji sertifikasi keahlian siswa, atau bentuk penilaian
kompetensi kejuruan yang lain.
10. Penulisan nilai setiap mata pelajaran pada Surat Keterangan Lulus
menggunakan skala 0-100 dengan pembulatan 2 (dua) angka di belakang
koma.
Contoh : 73,495 dibulatkan menjadi 73,50
85,754 dibulatkan menjadi 85,75
11. Surat keterangan lulus bersifat sementara sampai dengan diterimanya
Ijazah oleh Peserta DidikPelaksanaan pengumuman kelulusan sesuai
ketentuan penyelenggaraan pembelajaran yang menempatkan prioritas
kesehatan, keselamatan warga satuan pendidikan, dan ketertiban
umum, serta atas persetujuan atau izin dari Kepala Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah masing-masing.

C. PENENTUAN KENAIKAN KELAS

1. Mempertimbangkan laporan kemajuan belajar yang mencerminkan
pencapaian peserta didik pada semua mata pelajaran dan
ekstrakurikuler, serta prestasi lain selama 1 (satu) tahun pelajaran.
2. Penilaian pencapaian hasil belajar peserta didik untuk kenaikan kelas
dilakukan dengan membandingkan pencapaian hasil belajar peserta
didik dengan kriteria ketercapaian kompetensi dasar/capaian
pembelajaran yang ditetapkan oleh pendidik.
3. Proses penentuan peserta didik tidak naik kelas, perlu dilakukan secara
musyawarah dan pertimbangan yang matang sehingga opsi tidak naik
kelas menjadi pilihan paling akhir apabila seluruh pertimbangan dan
perlakuan telah dilaksanakan.
4. Ketentuan penilaian sumatif di akhir tahun adalah sebagai berikut :
a. tidak dilaksanakan apabila data hasil penilaian yang diperoleh telah
mencukupi;
b. dilaksanakan apabila data hasil penilaian belum mencukupi.
5. Apabila penilaian sumatif di akhir tahun dilaksanakan sebagaimana poin
4b, pelaksanaannya untuk jenjang SMA/SMK/SLB dilaksanakan pada
minggu ke-3 sampai dengan minggu ke-4 bulan Juni 2024.
6. Tanggal pengesahan dan penyerahan buku laporan hasil belajar (rapor)
semester genap diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan untuk 5 (lima)
hari sekolah pada tanggal 22 Juni 2024, sedangkan untuk 6 (enam) hari
sekolah pada tanggal 23 Juni 2024.

D. LAIN-LAIN
1. Satuan pendidikan yang menyelenggarakan penilaian sumatif di akhir
jenjang maupun penilaian sumatif di akhir tahun, wajib menyusun
Prosedur Operasional Standar (POS).
2. Pelaksanaan penilaian sumatif sebagaimana tersebut di atas, Satuan
Pendidikan Negeri dilarang memungut biaya dari peserta didik,
 sedangkan Satuan Pendidikan yang diselenggarakan oleh masyarakat
(swasta), agar memberikan pembebasan atau keringanan biaya
khususnya untuk peserta didik dari keluarga kurang mampu sesuai
dengan kebijakan satuan Pendidikan masing-masing.
3. Nilai Rapor dilaporkan kepada Kemendikbudristek melalui Data Pokok
Pendidikan (DAPODIK) sesuai ketentuan dan guna mendukung tahapan
pelaksanaannya dikoordinasikan dengan Pengawas Pembina dari satuan
pendidikan masing-masing.
4. Satuan Pendidikan tidak diperkenankan untuk menahan surat
keterangan lulus peserta didik yang telah ditetapkan lulus, serta dilarang
menyelenggarakan acara wisuda bagi peserta didik kelas XII.

Demikian untuk dipedomani dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH

Dr. USWATUN HASANAH, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19760730 200112 2 003
TEMBUSAN :
1. Gubernur Jawa Tengah;
2. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Kantor Wilayah Kemenag Provinsi Jawa Tengah;
4. Inspektur Provinsi Jawa Tengah;
5. Kepala BBPMP Provinsi Jawa Tengah;
6. Sekretaris dan Para Kepala Bidang pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah;
7. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I s.d XIII;
8. Pengawas SMA/SMK/SLB Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah;
9. Pertinggal.
 Lampiran :
Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Tanggal :
Nomor :
FORMAT SURAT KETERANGAN LULUS UNTUK PESERTA DIDIK
SMA, SMK DAN SLB
Contoh Surat Keterangan Lulus SMA KURIKULUM 2013 Peminatan
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN LULUS
SMA ................................................
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nomor : 422.6 / ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ......................
Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nama Orang Tua/Wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah

Menengah Atas ................................................. Kota/Kabupaten*) ............... Tahun
Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :

No. Mata Pelajaran Nilai

Rata - rata

Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............. 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4
NIP. ..........................................
Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SMK KURIKULUM 2013 PROGRAM 3 TAHUN

KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN LULUS
SMK .............................
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN AJARAN 2023/2024
Program Keahlian : ....................................
Kompetensi Keahlian : ....................................
Nomor : 422.6 / ...........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan
........................................ Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah
menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ...............................................................................
Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah
Menengah Kejuruan ................................................. Kota/Kabupaten*) ...............
Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :
No. Mata Pelajaran Nilai
A. Muatan Nasional
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris dan Bahasa Asing Lainnya
B. Muatan Kewilayahan
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal

C. Muatan Peminatan Kejuruan

C1. Dasar Bidang Keahlian
1. Simulasi dan Komunikasi Digital
2.
3.
4.
5.
C2. Dasar Program Keahlian
C3. Kompetensi Keahlian
Rata - rata
Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4 NIP. ..........................................
Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SMK KURIKULUM 2013 PROGRAM 4 TAHUN

KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN LULUS
SMK .............................
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN AJARAN 2023/2024
Program Keahlian : ....................................
Kompetensi Keahlian : ....................................
Nomor : 422.6 / ...........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan
........................................ Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah
menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ...............................................................................
Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah
Menengah Kejuruan ................................................. Kota/Kabupaten*) ...............
Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :
No. Mata Pelajaran Nilai
A. Muatan Nasional
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris dan Bahasa Asing Lainnya
B. Muatan Kewilayahan
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal

C. Muatan Peminatan Kejuruan

C1. Dasar Bidang Keahlian
1. Simulasi dan Komunikasi Digital
2.
3.
4.
5.
C2. Dasar Program Keahlian
C3. Kompetensi Keahlian
Rata - rata
Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4 NIP. ..........................................
Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SMK KURIKULUM MERDEKA PROGRAM 3 TAHUN

KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN LULUS
SMK .............................
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN AJARAN 2023/2024
Program Keahlian : ....................................
Kompetensi Keahlian : ....................................
Nomor : 422.6 / ...........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan
........................................ Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah
menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ...............................................................................
Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah
Menengah Kejuruan ................................................. Kota/Kabupaten*) ...............
Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :
No. Mata Pelajaran Nilai
A. Kelompok Mata Pelajaran Umum
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila
3. Bahasa Indonesia
4. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
5. Sejarah
6. Seni Budaya
7. Muatan Lokal

B. Kelompok Mata Pelajaran Kejuruan :

1. Matematika
2. Bahasa Inggris
3. Informatika
4. Projek Ilmu Pengetahuan Alam dan Sosial
5. Dasar-dasar Program Keahlian
6. Konsentrasi Keahlian
7. Projek Kreatif dan Kewirausahaan
8. Praktik Kerja Lapangan
9. Mata Pelajaran Pilihan
Rata - rata
Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4 NIP. ..........................................
Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SMALB KURIKULUM 2013

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA .............................
TAHUN AJARAN 2023/2024
Nomor : 422.6 / ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa
...................... Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah
menerangkan bahwa :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nama Orang Tua/Wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
Jenis Kekhususan
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah

Menengah Atas Luar Biasa ............................................. Kota/Kabupaten*)
............... Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :

No. Mata Pelajaran Nilai

Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahun Alam
7. Ilmu Pengetahun Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Keterampilan Pilihan :

4. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
1. Program Kebutuhan Khusus

Rata - rata

Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4 NIP. ..........................................

Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SMALB KURIKULUM MERDEKA

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA .............................
TAHUN AJARAN 2023/2024
Nomor : 422.6 / ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa
...................... Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah
menerangkan bahwa :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nama Orang Tua/Wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
Jenis Kekhususan
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah

Menengah Atas Luar Biasa ............................................. Kota/Kabupaten*)
............... Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :

No. Mata Pelajaran Nilai

Kelompok Mata Pelajaran Umum
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Bahasa Inggris
6. Ilmu Pengetahun Alam
7. Ilmu Pengetahun Sosial
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Seni dan Prakarya
10. Program Kebutuhan Khusus
Kelompok Mata Pelajaran Keterampilan Pilihan
1.
2.
Muatan Lokal
1.
2.
Rata - rata

Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4 NIP. ..........................................

Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SMPLB KURIKULUM 2013
KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA .............................
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nomor : 422.6 / ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa
...................... Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah
menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ...............................................................................
Jenis Kekhususan : ...............................................................................
Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah
Menengah Pertama Luar Biasa ............................................. Kota/Kabupaten*)
............... Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :

No. Mata Pelajaran Nilai

Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Keterampilan Pilihan :

Muatan Lokal
4. a.
b.
Kelompok C
1. Program Kebutuhan Khusus

Rata - rata

Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4 NIP. ..........................................

Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SMPLB KURIKULUM MERDEKA
KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA .............................
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nomor : 422.6 / ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa
...................... Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah
menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ...............................................................................
Jenis Kekhususan : ...............................................................................
Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah
Menengah Pertama Luar Biasa ............................................. Kota/Kabupaten*)
............... Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :

No. Mata Pelajaran Nilai

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Informatika
10. Seni dan Prakarya
11. Keterampilan Pilihan
a.
b.
12. Program Kebutuhan Khusus
13. Muatan Lokal
Rata - rata

Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4 NIP. ..........................................

Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SDLB Kurikulum 2013

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA .............................
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nomor : 422.6 / ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa ......................
Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nama Orang Tua/Wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
Jenis Kekhususan
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah

Dasar Luar Biasa .................................................... Kota/Kabupaten*) ...............
Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :

No. Mata Pelajaran Nilai

Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
1. Program Kebutuhan Khusus

Rata - rata

Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4
NIP. ..........................................

Keterangan :
*) pilih salah satu
Contoh Surat Keterangan Lulus SDLB Kurikulum Merdeka

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA .............................
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nomor : 422.6 / ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa ......................
Kota/Kabupaten*) ........................., Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nama Orang Tua/Wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
Jenis Kekhususan
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

Dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan kriteria kelulusan Sekolah

Dasar Luar Biasa .................................................... Kota/Kabupaten*) ...............
Tahun Ajaran 2023/2024, dengan nilai sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Nilai

.
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam dan Sosial
6. Seni dan Budaya
7. Program Kebutuhan Khusus
8. Bahasa Inggris
Muatan Lokal
9. a.
b.
Rata - rata

Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah
Tahun Ajaran 2023/2024, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................., ............... 2024

Kepala Sekolah,
Foto
Ukuran
3x4
NIP. ..........................................

Keterangan :
*) pilih salah satu