FORMULIR KESEDIAAN MENJADI PEMBINA HIMPUNAN MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA TAHUN 2024

Nama Lengkap : Tri Pujian Wisesa

NRK : 1997102020203174
Jenis Kelamin : Laki-laki
Program Studi : Fisika
Nomor Handphone : 081289646696
Email : tri.wisesa@staff.itera.ac.id

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Pembina Himpunan Mahasiswa:

FISIKA
periode Tahun Anggaran 2024 dan bersedia bertanggungjawab atas kegiatan Organisasi
Mahasiswa tersebut.

Lampung Selatan, 07 Februari 2024

Mengetahui, Yang membuat kesediaan,

Dr. Achmad Gus Fahmi, S.Si., M.Si. Tri Pujian Wisesa S. Si.
NRK 19920322 202203 1 008 NRK 1997102020203174

Menyetujui,
Dekan Fakultas Sains

Dr. Ikah N. P. Permanasari

NIP 198510212012122002
 FORMULIR PENGAJUAN PERESMIAN KEPENGURUSAN
HIMPUNAN MAHASISWA
FISIKA
TAHUN 2024-2025

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Dekan Fakultas Sains
Nama Lengkap : Dr. Ikah N. P. Permanasari
NIP : 198510212012122002

Tanda Tangan :

Pembina Himpunan
Nama Lengkap : Tri Pujian Wisesa
NRK : 1997102020203174
Prodi : Fisika
Nomor Handphone/ Email : 081289646696/tri.wisesa@staff.itera.ac.id
Tanda Tangan :

Ketua Himpunan
Nama Lengkap : Fauzan Ahmad
NIM/ Prodi : 121110016/Fisika
Nomor Handphone/ Email : 089616044300/fauzan.121110016@student.itera.ac.id
Tanda Tangan :

mengajukan peresmian kepengurusan Himpunan Mahasiswa Fisika tahun 2024-2025 Bersama ini kami
lampirkan dokumen pelengkap lainnya sebagai kelengkapan administrasi.

Demikian pengajuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan terima
kasih.
Lampung Selatan, 07 Februari 2024