SEKOLAH SEPAKBOLA BINTANG KOTA

KOTA TANGERANG
SEKERTARIAT : Lap. ArgoPantes, Jl. Pakujaya Raya Serpong, Cikokol, Kota Tangerang,
Banten

SURAT IZIN DISPENSASI

Nomor : 004/SSB-BK/2023

Hal : Permohonan Izin

Kepada Yth.

Wali Kelas

Di Tempat.

Sehubungan dengan Keikutsertaan SSB Bintang Kota pada piala Soeratin U15 Asprov DKI
Jakarta, Maka Kami Selaku Pengurus SSB Bintang Kota FC Mengajukan Permohonan izin
kepada pemain di bawah :

Nama : Muhammad Arkhan Kardi Pratama

Kelas : 10.2
Sekolah : SMAN15 KOTA TANGERANG

Untuk Izin tidak mengikuti kegiatan belajar seperti biasanya, dikarenakan mengikuti Uji coba persiapan
piala soeratin u15. Bintang Kota U15 VS Persita Tangerang U15 pada tanggal 26 Oktober 2023.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, Dengan harapan diizinkan pemain tersebut tanpa syarat
apapun, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pengurus Ssb Bintang Kota

Manager

Nur Cholifah

Nur Cholifah