BUKTI PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir H. Juanda Samarinda No. 15 Telp/Fax : 0541-748511
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ns. Dwi Widyastuti, M.Kep

Jabatan : Dosen
Alamat :
Menyatakan bahwa peralatan Laboratorium Universitas Muhammadiyah Kalimantan
Timur dipinjam untuk keperluan Praktikum/penelitian/pengabdian/............oleh :
Nama : Hendi Wardana
Jabatan/NIM : Sipen /2211102411106
Alamat :
Kantor : UMKT
HP : 081245840238
Berupa :

Tanggal Paraf
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Harga Petugas
Pengembalian
1 Phantom Gigi 2 30 November 2023
Besar

Selanjutnya akan bertanggungjawab penuh terhadap barang-barang tersebut dan

pengguna harus menjaga alat yang digunakan sampai kegiatan selesai dan pengguna bersedia
memperbaiki/mengganti peralatan yang rusak sesuai dengan spesifikasi alatnya.
Demikianlah bukti peminjaman peralatan ini
dilaksanakan. Samarinda, 29 November 2023

Ns. Dwi Widyastuti, M.Kep Hendi Wardana

TTD

Dosen Pengampu/ penanggungjaw Peminjam

Mengetahui,
Kepala UPT Laboratorium

Rini Ernawati,
S.Pd.,M.Kes NIDN :
1102096902