SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini dalah ibu kandung dari-Almarhum SAHMAN: 1, Nama, : SEMAH. 2. Tempattgl lahir 3. Agama 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 7. Alamat 8.Kewarganegaraan :8 Bare Eleh, 01/07/1970 : Islam : Perempuan : Mengurus Rumah Tangga : Dusun Bare Eleh Desa Aik Bual Kecamatan Kopang Kab.Lombok Tengah + Indonesia Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pihak Institusi ‘Negara Malaysia lainnya untuk dapat memulangkan Jenazah anak saya yang sementara berada di Rumah HOSPITAL NYABAU BINTULU atas nama: 1. Nama 2. Tempavigl lahir 3. Agama 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 7. Alamat 8.Kewarganegaraan : SAHMAN : Bare leh, 13/08/1975 : Islam : Laki-laki : Buruh Migran : Dusun Bare Eleh Desa Aik Bual Kecamatan Kopang Kab.Lombok Tengah : Indonesia Demikian surat pernyataan dan permohonan ini saya buat dengan sebenamya agar dapat di Pergunakan sebagaimana mestinya. SAKSI-SAKSI Kepala Dsusn Bare Eleh 1.SYAMSUL IRPAN Keponakan Almarhum Aik Bual, 27 Februari 2024 Yang Membuat PemyataanSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ibu kandung dari Almarhum SAHMAN: 1. Nama : SEMAH. 2.Tempavigl Iahit Bare Eleh, 01/07/1970 3. Agama 2 Islam 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7. Alamat + Dusun Bare Elch Desa Aik Bual Kecamatan Kopang Kab.Lombok Tengah 8.Kewarganegaraan Indonesia Dengan ini pihak keluarga menyatakan tidak setuju/Menolak untuk dilalukan Otopsi terhadap jenazah Almarhum SAHMAN, dan kami meminta agar Jenazah dipulangkan ke kampong halaman yaitu di Dusun Bare Eleh Desa Aik Bual Kecamatan Kopang Kab.Lombok Tengah. Demikian surat pemyataan dan permohonan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat di Pergunakan sebagaimana mestinya. Aik Bual, 27 Februari 2024 SAKSLSAKSI Yang Membuat Pernyataan Kepala Dsusn Bare Eleh ‘\ 1.SYAMSUL IRPAN . ~PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN =: KOPANG DESA K BUAL tt: JIn Nyeredep-Aik Bual Kopang Kec. Kopang KPS3553 RAT KETERANGAN BERDOMISILI Nomor : Pem, 14.2 / 09 /DAB/2024 Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Aik Bual Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok ‘Tengah, menerangkan dengan sebenarnya kepada 1. Nama SAHMAN 2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Tempav/Tgl Lahir —: Bare Eleh, 13/08/1975 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas (Buruh Migran) 7, Alamat : Dusun Bare Eleh Desa Aik Bual Kee. Kopang Kab. Loteng Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar penduduk kami yang berdomisili di Dusun Bare Eleh Desa Aik Bual Kecamatan Kopang Kab. Lombok Tengah NTB. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimans mestinya,