Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS


KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN KOPANG
DESA AIK BUAL
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Aik Bual
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa Aik Bual Nomor
4/Pu/5202.03.11/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Aik Bual, …… Desember 2023


Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai