AKADEMI KEBIDANAN BARUNA HUSADA SIBUHUAN

JL. Lintas Sibuhuan Gunung Tua Km.8 Desa Sangkilon Kec. Lubuk Barumun
Kab. Padang Lawas Sumatera Utara

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
T.A: 2023/2024

Nama Institusi AKBID BARUNA HUSADA SIBUHUAN

Jurusan KEBIDANAN

di isi petugas pendaftaran

Nomor Pendaftaran

Nama Lengkap
wajib di isi
NISN
wajib di isi
No.Peserta UN

Jenis Kelamin Perempuan

TTL

Tinggi Badan Cm, Berat Badan Kg, Gol.Darah

Alamat Lengkap Kel/Desa :..................................... Jl............................... .........................

Kec. ...........................................Kab ............................Prov. ....................

Telphon/HP :

Kode Pos

Asal Sekolah
(Nama Sekolah,Lokasi,Kabupaten, Provinsi)
Kec. Kab. Prov.
Kewarga Negaraan WNI WNA

No Rekening Yayasan :BRI : 1097-01-008031-50-8 /BSM:2750005650

Kelengkapan Berkas

1. Fhoto Copy Ijazah/SKTL yang dilegalisir...................3 Lembar

2. Phas photo 4 x 6 cm Latar/ Beckground Merah..........3 Lembar
3. Fhoto Copy Kartu Keluarga ................................... 2 Lembar

…………… …../………/2022

Pendaftar 4 x 6 cm Petugas

(…………………….) (......................................................)