TEMPLATE OSCE

PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

TEMPLATE OSCE

1. No. stasi ……..

2. Judul stasion Pemeriksaan Pap Smear
3. Waktu yang 15 menit
dibutuhkan
4. Tujuan station Menilai peserta ujian mampu melakukan keterampilan prosedur tindakan,
pendokumentasian, dan perilaku profesional
5. Kompetensi 1. Anamnesis
(tebalkan 2. Pemeriksaan fisik dan/atau lab sederhana
beberapa atau 3. Perumusan diagnosis dan/atau masalah
semua 4. Keterampilan prosedur tindakan
kompetensi 5. Pendidikan Kesehatan
yang dinilai) 6. Pendokumentasian
7. Perilaku profesional
6. Siklus 1. Kehamilan Fisiologis
(tebalkan 2. Deteksi dini komplikasi dan penanganan awal kegawatdaruratan pada kehamilan
kategori yang 3. Persalinan fisiologis
dinilai) 4. Deteksi dini komplikasi dan penanganan awal kegawatdaruratan pada persalinan
5. Nifas fisiologis
6. Deteksi dini komplikasi dan penanganan awal kegawatdaruratan nifas
7. Bayi barul ahir, bayi dan balita fisiologis
8. Deteksi dini dan penanganan awal kegawatdaruratan pada bayi baru lahir, bayi dan balita
9. Kesehatan Reproduksi
10. Keluarga Berencana/masa antara

7. Instruksi Skenario klinik:

peserta Ujian Pasien Ny. D usia 45 tahun, P4A0 datang ke Klinik dengan keluhan mengalami nyeri perut
bawah dan keputihan yang banyak dan gatal sejak 5 hari yang lalu. Hasil anamnesis:
vagina terasa nyeri saat berhubungan intim dan saat buang air kecil. Hasil pemeriksaan TD
120/70 mmHg,S 36,5 C ,N 80x/mnt ,P 20x/mnt. Selanjutnya bidan akan melakukan
inspekulo dan pemeriksaan pap smear kepada Ny. D.

Tugas:
1. Lakukan inspekulo dan pap smear!
2. Lakukan konseling berdasarkan hasil pemeriksaan!
3. Serahkan catatan tersebut ke penguji

8. Instruksi Skenario klinik:

penguji Pasien Ny. D usia 45 tahun, P4A0 datang ke Klinik dengan keluhan mengalami nyeri perut
bawah dan keputihan yang banyak dan gatal sejak 5 hari yang lalu. Hasil anamnesis:
vagina terasa nyeri saat berhubungan intim dan saat buang air kecil. Hasil pemeriksaan TD
120/70 mmHg,S 36,5 C ,N 80x/mnt ,P 20x/mnt. Selanjutnya bidan akan melakukan
inspekulo dan pemeriksaan pap smear kepada Ny. D.

Tugas:
1. Lakukan inspekulo dan pap smear!
2. Lakukan konseling berdasarkan hasil pemeriksaan!
3. Serahkan catatan tersebut ke penguji
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Instruksi Penguji
Instruksi Umum:
1. Pastikan identitas peserta sesuai dengan kartu ujian
2. Amati peserta dan beri penilain pada lembar penilaian yang disesuaikan dengan rubrik
penilaian:
3. Actual mark (0/1/2/3)
4. Global rating (1/2/3/4)
5. Penguji tidak diperbolehkan melakukan interupsi ataupun bertanya kepada peserta
selain yang ditentukan.
6. Taatilah peraturan dan laksanakan tugas sebagai penguji OSCE.

Instruksi Khusus :
1. Mengamati kinerja peserta ujian di kertas
2. Memberikan hasil pemeriksaan pap smear (positif atau negatif) dengan menunjukkan
hasil laboratorium
3. Memberi penilaian sesuai dengan ketentuan penilaian yang tercantum pada rubrik
penilaian

Tugas tambahan:
Merapikan alat untuk digunakan oleh peserta ujian yang berikutnya

10 Kebutuhan dan Pasien diminta melepaskan pakaian atas dan menutupi badannya dengan kain yang disediakan
Instruksi pasien
standar

11 Tipe Ruangan Ruang tindakan

12 Kebutuhan Tidak ada
laboran
13 Kebutuhan Ada,
manikin - Manikin panggul dengan didalamya terdapat model uterus dan rahim. manikin ini
dikondisikan: kondisi paha terbuka seluas bahu dan ditutupi kain bersih dan hanya bagian
vulva yang terlihat

10 Kebutuhan dan Pasien diminta melepaskan pakaian atas dan menutupi badannya dengan kain yang disediakan
Instruksi pasien
standar
11 Tipe Ruangan Ruang tindakan
12 Kebutuhan Tidak ada
laboran
13 Kebutuhan Ada,
manikin - Manikin panggul wanita
14 Kebutuhan alat Jenis alat Jumlah
 APD (sarung tangan, masker, celemek,topi, kaca 1 set
mata)
 Spekulum Grave’s /Cocor Bebek/ Spekulum Cusco 1 buah

 Kursi 1 buah
 Meja Periksa 1 buah
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
 Lampu Penerangan 1 buah
 Cervico Brush, Spatula Ayre 1 buah
 Kaca Objek Berlabel 1 set
 Selimut 1 buah
 Kertas/Buku 1 buah
 Pulpen 1 botol
 larutan alkohol/ethanol 90% 1 buah
 cytofix/hairspray 1 buah
15 Penulis Shofa Nur Aulia, M.Keb
Reviewer
16 Referensi Modul Praktikum Asuhan Kesehatan Reproduksi
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

RUBRIK PENILAIAN
STASI PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA)
SKOR
No Kompetensi 0 1 2 3 BOBOT
MAKS
1 Keterampilan Peserta tidak Peserta telah melakukan cuci Peserta telah melakukan cuci Peserta telah melakukan cuci 15 15
prosedur tindakan mampu tangan dan melakukan 1-18 tangan dan melakukan 1-18 tangan dan melakukan 1-18
melakukan dari 18 langkah prosedur dari 18 langkah prosedur dari 18 langkah prosedur
pemeriksaan sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut:
IVA
1. Mempersilakan pasien untuk 1. Mempersilakan pasien untuk 1. Mempersilakan pasien untuk
melepas pakaian dalam, meminta melepas pakaian dalam, meminta melepas pakaian dalam, meminta
pasien untuk mengosongkan pasien untuk mengosongkan pasien untuk mengosongkan
kandung kandung kemih dan kandung kemih dan
kemih dan membersihkan membersihkan genetalia membersihkan genetalia
genetalia 2. Memposisikan pasien di meja 2. Memposisikan pasien di meja
2. Memposisikan pasien di meja Gynekologi dengan posisi litotomi Gynekologi dengan posisi litotomi
Gynekologi dengan posisi litotomi 3. Memakai APD (celemek, topi, 3. Memakai APD (celemek, topi,
3. Memakai APD (celemek, topi, kacamata, dan masker) kacamata, dan masker)
kacamata, dan masker) 4. Menghidupkan lampu sorot, 4. Menghidupkan lampu sorot,
4. Menghidupkan lampu sorot, diarahkan dengan benar pada diarahkan dengan benar pada
diarahkan dengan benar pada bagian yang akan diperiksa bagian yang akan diperiksa
bagian yang akan diperiksa 5. Posisi pemeriksa duduk 5. Posisi pemeriksa duduk
5. Posisi pemeriksa duduk menghadap ke arah vulva dan menghadap ke arah vulva dan
menghadap ke arah vulva dan melakukan inspeksi di daerah melakukan inspeksi di daerah
melakukan inspeksi di daerah vulva dan perineum. vulva dan perineum.
vulva dan perineum. 6. Melakukan vulva hygiene dengan 6. Melakukan vulva hygiene dengan
6. Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT kapas DTT
kapas DTT 7. Palpasi kelenjar skene dan 7. Palpasi kelenjar skene dan
7. Palpasi kelenjar skene dan Bartolini tanpa menyentuh Bartolini tanpa menyentuh
Bartolini tanpa menyentuh klitoris. Jelaskan pada klien klitoris. Jelaskan pada klien
klitoris. Jelaskan pada klien bahwa akan dipasang spekulum. bahwa akan dipasang spekulum.
bahwa akan dipasang spekulum.
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

SKOR
No Kompetensi 0 1 2 3 BOBOT
MAKS
8. Memasang spekulum, 8. Memasang spekulum, 8. Memasang spekulum,
menguncinya dengan benar menguncinya dengan benar menguncinya dengan benar dan
dan hati – hati dan hati – hati hati – hati
9. Sesudah spekulum cukup 9. Sesudah spekulum cukup 9. Sesudah spekulum cukup
masuk daerah vagina, putar masuk daerah vagina, putar masuk daerah vagina, putar
lidah spekulum 900 searah lidah spekulum 900 searah lidah spekulum 900 searah
jarum jarum jam, lidah jarum jarum jam, lidah jarum jarum jam, lidah
speculum dibuka perlahan dan speculum dibuka perlahan dan speculum dibuka perlahan dan
dorong perlahan-lahan sampai dorong perlahan-lahan sampai dorong perlahan-lahan sampai
ujung lidah speculum mencapai ujung lidah speculum mencapai ujung lidah speculum mencapai
fornix. fornix. fornix.
10. Lidah speculum berada pada 10. Lidah speculum berada pada 10. Lidah speculum berada pada
dinding vagina depan dan dinding vagina depan dan dinding vagina depan dan
belakang, kemudian lidah belakang, kemudian lidah belakang, kemudian lidah
speculum dibuka lebih lebar speculum dibuka lebih lebar speculum dibuka lebih lebar
sehingga lubang vagina dan sehingga lubang vagina dan sehingga lubang vagina dan
portio mudah diamati. portio mudah diamati. portio mudah diamati.
Pertahankan speculum dengan Pertahankan speculum dengan Pertahankan speculum dengan
mengunci speculum pada mengunci speculum pada mengunci speculum pada
knobnya. knobnya. knobnya.
11. Lakukan pemeriksaan pada 11. Lakukan pemeriksaan pada 11. Lakukan pemeriksaan pada
portio, fornices, dinding vagina. portio, fornices, dinding vagina. portio, fornices, dinding vagina.
Apakah terdapat discharge, Apakah terdapat discharge, Apakah terdapat discharge,
perdarahan, erosi, massa yang perdarahan, erosi, massa yang perdarahan, erosi, massa yang
rapuh atau keadaan abnormal rapuh atau keadaan abnormal rapuh atau keadaan abnormal
lainnya. lainnya. lainnya.
12. Ambil spekulum ayre. 12. Ambil spekulum ayre. 12. Ambil spekulum ayre.
Masukkan yang cukup pada Masukkan yang cukup pada Masukkan yang cukup pada
kanalis sevikalis, dan putar 3600 kanalis sevikalis, dan putar 360 0 kanalis sevikalis, dan putar 3600
untuk mengusap seluruh untuk mengusap seluruh untuk mengusap seluruh
permukaan portio. permukaan portio. permukaan portio
13. Angkat spekulum ayre 13. Angkat spekulum ayre 13. Angkat spekulum ayre
perlahan-lahan, tanpa perlahan-lahan, tanpa perlahan-lahan, tanpa
menyentuh jaringan sekitarnya. menyentuh jaringan sekitarnya. menyentuh jaringan sekitarnya.
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
14. Oleskan spekulum ayre pada
objek glass yang telah
disediakan. Yakinkan seluruh
Bagian yang terambil pada
spekulum ayre sudah kontak
dengan objek glass. Lakukan hal
yang sama dengan cervico-
brush
15. Lakukan fiksasi slide tersebut
dengan larutan fiksasi yang
disediakan (larutan ethanol
90%, cytofix/hair spray) dan
keringkan
16. Buka kunci speculum pada
posisi semula, putar 900
berlawanan arah jarum jam
sehingga lidah speculum paralel
dengan labia dan angkat keluar
perlahan.
17. Lakukan pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher (VT)
18. Beritahukan pada klien, bahwa
tindakan telah selesai
14. Oleskan spekulum ayre pada
objek glass yang telah
disediakan. Yakinkan seluruh
Bagian yang terambil pada
spekulum ayre sudah kontak
dengan objek glass. Lakukan hal
yang sama dengan cervico-
brush
15. Lakukan fiksasi slide tersebut
dengan larutan fiksasi yang
disediakan (larutan ethanol
90%, cytofix/hair spray) dan
keringkan
16. Buka kunci speculum pada
posisi semula, putar 900
berlawanan arah jarum jam
sehingga lidah speculum paralel
dengan labia dan angkat keluar
perlahan.
17. Lakukan pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher (VT)
18. Beritahukan pada klien, bahwa
tindakan telah selesai
14. Oleskan spekulum ayre pada
objek glass yang telah
disediakan. Yakinkan seluruh
Bagian yang terambil pada
spekulum ayre sudah kontak
dengan objek glass. Lakukan hal
yang sama dengan cervico-
brush
15. Lakukan fiksasi slide tersebut
dengan larutan fiksasi yang
disediakan (larutan ethanol
90%, cytofix/hair spray) dan
keringkan
16. Buka kunci speculum pada
posisi semula, putar 900
berlawanan arah jarum jam
sehingga lidah speculum paralel
dengan labia dan angkat keluar
perlahan.
17. Lakukan pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher (VT)
18. Beritahukan pada klien, bahwa
tindakan telah selesai
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

SKOR
No Kompetensi 0 1 2 3 BOBOT
MAKS
19. merapikan pasien dan 19. merapikan pasien dan 19. merapikan pasien dan
menyampaikan hasil menyampaikan hasil menyampaikan hasil
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
20. Membereskan alat dan 20. Membereskan alat dan 20. Membereskan alat dan
membuang sampah pada membuang sampah pada membuang sampah pada
tempatnya tempatnya tempatnya

2 Pendidikan Peserta Peserta melakukan konseling Peserta menjelaskan hasil Peserta melakukan konseling 5 6
kesehatan melakukan pasca tindakan berdasarkan pemeriksaan pap smear berdasarkan hasil pemeriksaan:
konseling dengan hasil pemeriksaan 1. Jika hasil tes Pap smear
pasca negatif, beritahu ibu untuk
tindakan datang menjalani tes kembali
5 tahun kemudian, dan
ingatkan ibu tentang faktor-
faktor risiko.
2. Jika hasil tes pap smear
positif, jelaskan bahwa klien
dicurigai ca cerviks dan
Segera rujuk ke fasilitas yang
dapat memberikan
pengobatan yang memadai
untuk kanker invasif).
3 Perilaku Tidak Peserta uji melakukan 6 dari 7 Peserta uji melakukan 6 dari 7 Peserta uji menunjukkan 6 8 9
profesional dilakukan prosedur berikut ini: prosedur berikut ini: prosedur berikut ini:
1. Memberi salam kepada klien 1. Memberi salam kepada klien 1. Memberi salam kepada klien
dan sapa nama klien dan sapa nama klien dan sapa nama klien
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

SKOR
No Kompetensi 0 1 2 3 BOBOT
MAKS
2. Menjelaskan tujuan dan 2. Menjelaskan tujuan dan 2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pelaksanaan prosedur pelaksanaan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan 3. Menanyakan 3. Menanyakan
persetujuan/kesiapan klien persetujuan/kesiapan klien persetujuan/kesiapan klien
4. Tetap melakukan komunikasi 4. Tetap melakukan komunikasi 4. Memperhatikan PI
walaupun berhadapan dengan walaupun berhadapan dengan 5. Tetap melakukan komunikasi
manikin manikin walaupun berhadapan dengan
5. Menjaga privasi pasien 5. Menjaga privasi pasien manikin
6. Teruji sabar dan teliti 6. Teruji sabar dan teliti 6. Menjaga privasi pasien
7. Teruji sabar dan teliti

Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Lembar Penilaian Stase Pemeriksaan Pap Smear

Institusi: STIKES Guna Bangsa Sesi (1) (2) (3) Lokasi : Lab Bidan Stasi No. .........

Mohon merujuk pada rubrik penilaian soal dalam memberi skor pada tabel di bawah ini
(Tulislah skor berupa angka 0/1/2/3, TANPA dikalikan dengan bobot)
Urutan rotasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Ujian Peserta
Kompetensi Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor skor Skor
1 Anamnesis Dengan menandatangani lembar
2 Pemeriksaan fisik dan/atau lab penilaian ini, saya menyatakan bahwa
3 Perumusan diagnosis/masalah saya memberikan penilaian Ujian
4 Keterampilan klinis Keterampilan model OSCE ini dengan
5 Pendididkan kesehatan menjunjung tinggi kode etik penguji.
6 Pendokumentasian
7 Perilaku profesional
TL TL TL TTD
GLOBAL RATING SCALE
B B B
(lingkari huruf sesuai penilaian L L L
global rating scale S L S
Tanggal………………….

Nama Penguji:

Tanda tangan Penguji

 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

STASI PEMERIKSAAN PAP SMEAR

KASUS:

Pasien Ny. D usia 45 tahun, P4A0 datang ke Puskesmas dengan keluhan mengalami nyeri
perut bawah dan keputihan yang banyak dan gatal sejak 1 minggu yang lalu. Hasil
anamnesis: terasa nyeri saat berhubungan intim dan saat buang air kecil. Hasil
pemeriksaana TD 120/70 mmHg,S 36,5 C ,N 80x/mnt ,P 20x/mnt. Bidan selanjutnya
melakukan inspekulo dan pemeriksaan pap smear

Tugas:
1. Lakukan inspekulo dan pap smear!
2. Lakukan konseling berdasarkan hasil pemeriksaan!
3. Serahkan catatan tersebut ke penguji
 TEMPLATE OSCE
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PROFESI BIDAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

STASI PEMERIKSAAN PAP SMEAR

KASUS :

Pasien Ny. D usia 45 tahun, P4A0 datang ke Klinik dengan keluhan mengalami nyeri perut
bawah dan keputihan yang banyak dan gatal sejak 5 hari yang lalu. Hasil anamnesis: vagina
terasa nyeri saat berhubungan intim dan saat buang air kecil. Hasil pemeriksaan TD 120/70
mmHg,S 36,5 C ,N 80x/mnt ,P 20x/mnt. Selanjutnya bidan akan melakukan inspekulo dan
pemeriksaan pap smear kepada Ny. D.

Tugas:
1. Lakukan inspekulo dan pap smear!
2. Lakukan konseling berdasarkan hasil pemeriksaan!
3. Serahkan catatan tersebut ke penguji

Instruksi Penguji Instruksi Umum:

1. Pastikan identitas peserta sesuai dengan kartu ujian
2. Amati peserta dan beri penilain pada lembar penilaian yang disesuaikan dengan
rubrik penilaian:
3. Actual mark (0/1/2/3)
4. Global rating (1/2/3/4)
5. Penguji tidak diperbolehkan melakukan interupsi ataupun bertanya kepada peserta
selain yang ditentukan.
6. Taatilah peraturan dan laksanakan tugas sebagai penguji OSCE.

Instruksi Khusus :
1. Mengamati kinerja peserta ujian di kertas
2. Memberikan hasil pemeriksaan pap smear (positif atau negatif) dengan menunjukkan
hasil laboratorium
3. Memberi penilaian sesuai dengan ketentuan penilaian yang tercantum pada rubrik
penilaian

Tugas tambahan:
Merapikan alat untuk digunakan oleh peserta ujian yang berikutnya
 KEBUTUHAN PERALATAN

Jenis alat Jumlah

 APD (sarung tangan, masker, celemek,topi, 1 set
kaca mata)
 Spekulum Grave’s /Cocor Bebek/ 1 buah
Spekulum Cusco
 Kursi 1 buah
 Meja Periksa 1 buah
 Lampu Penerangan 1 buah
 Cervico Brush, Spatula Ayre 1 buah
 Kaca Objek Berlabel 1 set
 Selimut 1 buah
 Kertas/Buku 1 buah
 Pulpen 1 botol
 larutan alkohol/ethanol 90% 1 buah
 cytofix/hairspray 1 buah