PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS PENDIDIKAN J. Dewi Sartika No. 17 Pacitan 63514 Telp. (0357) 881042, fax. (0357) 882662, www. dindik pacltankab.aoid, dindik@pacttankab god Pacitan, 04 Maret 2022 Nomor ; 800/ 1053 /408.37.06/2022 Kepada : Lampiran : I set Yth, Kepala SD Negeri, SMP Negeri Perihal ; USULAN KARTU PEGAWAL, Tingkeup Dinas Pendidikan Kab. Pacitan KARTU TASPEN, KARIS/KARSU di BAGI GURU ANGKATAN, PACITAN 1 DESEMBER 2020 ‘Dengan telah terbitnya SK Pegawai Negeri Sipil guru angkatan | Desember 2020, dan untuk kelengkapan administrasi kepegawaian, maka diminta segera mengusulkan Kartu Pegawai, Kartu Taspen, Kartu Isteri / Kartu Suami bagi guru- guru i wilaya kerja Saudara tersebut dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut ‘A. SYARAT USUL PENERBITAN KARTU PEGAWAI (KARPEG) : 1, SKCPNS (PDF) 2. SKPNS(PDF) 3. STTPL (PDF) 4, Pas poto ukuran 3 x 3:2 lembar (baju seragam wama kheki) Keterangan : Menyetorkan scan berkas asli dalam bentuk softcopy berformat PDF dan berkas hardcopy legalisir Kepala ‘Sekolah rangkap 2, dimasukkan stop map warna merah. B. SYARAT USUL KARTU TASPEN : 1, Foto copy SK CPNS 2. Foto copy SK PNS 3, Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) 4, Data Individu Peserta Taspen (contoh format terlampir) 5. Foto copy KTP (legalisir dukcapil) Keterangan : Berkas dilegalisir Kepala Sekolah kecuali KTP dan dibuat rangkap 4 (empat), dimasukkan kedalam stop map warna kuning. © Dipindai dengan CamScannerBR SYARAT USUL KARIS/ NARSU: 1, Laporan Beckawinan Rectan (ERE) Laporan Rerkawsinaa Judai (URED) Yang telah ditancdaranganl daa dieu OR BAMA HABE ANN CD Surat Nikah Asti PDE) SK CPNS PDD; SKENS QOD: as photo wkuraa 34.25 1 ROAR ARK DARED RNNARE IAD: Ketyramgam ; Meoyetorkan soma Pekas a8) aHRAN NARA NNN pecibemag POE daa Rkas DaNkORY RSA RAK SELON ASEAD 2, DRANK SRD BN ATA BAR, wo Seowa beckas wsulan dived peggansae Ak Keaws SEW, AAA AIONG den dikirim ke Bidang Pratik dha, Taga Kaien GEN) HHH BK tanggal 18 Maret 2022 sesval ANKE KEHNA Denaikian ass pecbatan dan Re hasannnnna GAT RBA KD, SENQNAAN EN RATAN ~*~ TEMBUSAN NANTON 4, Pengawas SD ; ma Neath . (Sonal) NARRATE ONDDATA INDIVIDU PESERTA TASPEN NAMA ee Nip (9 DIGIT) —— NIP KPE EE NPWe —— pen i ea patent _caponox =___ TEMPAT/TGL. LAHIR ee NAMAINSTANS/UNITKERIA. ALAMATINSTANS/UNITKERIA JUN, KELURAHAN/OESA—— KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TEL/HP [ALAMAT PESERTA AN. KELURAHAN/DESA KECAMATAN a KABUPATEN/KOTA Te/HP DATA ANGGOTA KELUARGA r Nama Anggota | Hubvgan | yo eeattahir | st Seren No. ae rags | Tongeal ta status | Keterang: BILA ISTERV/SUAMIJUGA SEBAGAI PNS, AGAR MENULIS NIP/KPE PACITAN, 2022 MENGETAHUL YANG MENERANGKAN, KEPALA SD/SMP_ es — Ne. Nip. Catatan : Untuk kolom status agar dis Nikah/Lajang dan tanggal nikah Untuk kolom keterangan agar dis tertunjang/tak tertunjang © Dipindai dengan CamScannerCONTOH FORMAT LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA (LPP) Pacitan, Kepada Yih. Bapak Bupati Pacitan di PACITAN LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA (LPP) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan / Pekerjaan ‘Satuan Organisasi Instansi ‘Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin ‘Agama Alamat ‘Nomor HP Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya : Pada tanggal Di Telah_melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagaimana tersebut di bawah ini Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan / Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi ‘Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin ‘Agama Alamat Nomor HP Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan a. Surat Nikah b. SK pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil SK pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil ‘Sehubungan dengan itu, maka mengharapkan agar a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami /isteri saya Demikian Japoran ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya, NIP © Dipindai dengan CamScannerPacitan, Kepada Yih. Bapak Bupati Pacitan di PACITAN LAPORAN PERKAWINAN KEDUA JANDA/DUDA (LPJ/D) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya : a. Nama: b. NIP ©. Pangkat / Golongan dd. Jabatan / Pekerjaan ©. Satuan Organisasi f. Instansi fg. Tempat Tanggal Lahir h,Jenis Kelamin i, Agama j. Alamat k.Nomor HP Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya Pada tanggal Di Telah melangsungkan perkawinan yang kedua dengan wanita/pria sebagaimana tersebut di bawal Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan / Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi : ‘Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin ‘Agama Alamat Nomor HP. Sebagai tanda bukti, bersama ini kami lampirkan a. Surat Nikah b. SK pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ©. SK pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil ‘Schubungan dengan itu, maka mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami /isteri saya Demikian laporan i i saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. pp hevectil Hormat Saya, NIP. © Dipindai dengan CamScannerFORMAT PENAMAAN SYARAT-SYARAT PENGUSULAN FILE PDF : SK CPNS NAMA_SK_CPNS_NIP SK PNS NAMA_SK_PNS_NIP STTPL NAMA_STTPL_NIP ‘SURAT NIKAH NAMA_SURAT_NIKAH_NIP LAPORAN PERNIKAHAN PERTAMA, NAMA_LPP_NIP LAPORAN PERNIKAHAN KEDUA NAMA_LPJ/D_NIP SURAT KET/AKTA CERAI NAMA_AKTA_CERAL NIP SURAT KET/AKTA KEMATIAN NAMA_AKTA_KEMATIAN_NIP CONTOH USUL KARPEG : ANITA SK_CPNS_198106092020012008 ANITA_SK_PNS_198106092020012008 ANITA_STTPL_198106092020012008 CONTOH USUL KARIS : SUJARNO_SK_CPNS_1970052920010011005 SUJARNO_SK_PNS_1970052920010011005 SUJARNO_LPP_1970052920010011005 SUJARNO_SURAT_NIKAH_1970052920010011005 Bila pernikahan kedua ditambah Surat Keterangan Cerai atau kematian dengan format : SUJARNO_SURAT_AKTA_CERAI_1970052920010011005 SUJARNO_SURAT_AKTA_KEMATIAN_1970052920010011005 CONTOH USUL KARSU : SRI REJEKI_SK_CPNS_1970052920010012005, SRI REJEK|_SK_PNS_1970052920010012005 SRI REJEK|_LPP_1970052920010012005 ‘SRI REJEKI_SURAT_NIKAH_1970052920010012005 Bila pernikahan kedua ditambah Surat Keterangan Cerai atau kematian dengan format : SRI REJEKI_SURAT_AKTA_CERAI_1970052920010012005 ‘SRI REJEKI_SURAT_AKTA_KEMATIAN_ 1970052920010012005 © Dipindai dengan CamScanner