LAPORAN KASUS TN.

H DENGAN TRAUMA GINJAL

DI RUANG BUGENVIL ATAS

OLEH
REZA ERLINA CRISTY (202115019)

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI JAKARTA
2021

1
Portofolio KMB Ners IKTJ
 Laporan Kasus Individu Ruang Melati

1. IDENTITAS PASIEN
Nama ( Inisial) : Tn.S
Umur : 20 Thn
Jenis Kelamin :L
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : D3
Agama : Islam
Diagnosa medis : Trauma Ginjal
No. Register : 11275131
Penanggung jawab biaya : Ny.A
Tanggal pengkajian : 03 Januari 2022
Tanggal masuk ke rs : 26 Desember 2022

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini
1) Keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan nyeri pinggang bagian belakang
2) Kronologis keluhan :
- Faktor pencetus :
Pasien mengatakan faktor pencetusnya karena kecelakaan motor.

- Timbulnya keluhan :
Pada tanggal 26 Desember pukul 10:00 WIB pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas di cibinong, kecelakaan dengan sepeda motor lain.

- Upaya mengatasi :
Dihari itu, dibawa ke IGD RSUD Cibinong, pasien tidak sadarkan diri saat
itu. Di IGD diberi tindakan hecting dibagian dagu bawah, dipasang kateter,
dan NGT.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : ada /
tidak Bila ada, sebutkan : pasien tidak memilili riwayat alergi
obat, makanan, binatang, atau lingkungan
2) Riwayat kecelakaan : ada / tidak
Bila ada, sebutkan : pasien tidak pernah kecelakaan sebelumnya
3) Penyakit yang pernah diderita sebelumnya : ada / tidak
Bila ada, sebutkan : pasien mengatakan ada penyakit magh
4) Riwayat dirawat di RS : pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
5) Riwayat pemakaian obat :
Pasien mengatakan hanya meminum obat warung jika sedang tidak enak badan

2
Portofolio KMB Ners IKTJ
 c. Riwayat kesehatan keluarga (buat genogram dua generasi)

: kakek pasien dari ibu (Hipertensi)

: nenek pasien dari ibu

: kakek pasien dari ayah

: nenek pasien dari ayah (Hipertensi)

: ibu pasien

: ayah pasien

: anak perempuan pertama dan pasien

d. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan Pasien :
Orang terdekat dengan pasien adalah ibunya

2) Interaksi dalam keluarga

- Pola komunikasi :
Pasien memiliki komunikasi yang terbuka dengan keluarganya terututama
ibunya

- Pembuat keputusan :
Pembuat keputusan adalah ayah dari pasien Tn.T

- Kegiatan kemasyarakatan :
Pasien tidak ada kegiatan kemasyarakatan

3) Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga :

3
Portofolio KMB Ners IKTJ
 Saat pasien sakit keluarga mengatakan cemas karena pasien lama di rumah skait

4) Mekanisme koping terhadap stress :

Mekanisme koping pasien termasuk baik. Jika pasien stress pasien akan bercerita
kepada ibunya

5) Persepsi Pasien terhadap penyakitnya :

Pasien mengatakan ini merupakan atas sakitnya ini adalah pasien harus lebih berhati-
hati dalam berkendara

Tugas perkembangan menurut usia saat ini : dewasa

memilih pasangan hidup, mencapai peran sosial, bertanggung jawab, mencapai
kemandirian emosional, belajar membangun kehidupan rumah tangga dengan
pasangan hidup, mengasuh anak, dan menjadi warga negara yang baik.

6) Sistem nilai kepercayaan :

- Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Pasien mengatakan tidak ada nilai yang bertentangan dengan ksehatan

- Aktivitas agama / kepercayaan agama yang dilakukan :

Pasien mengatakan tidak ada aktifitas keagaman yang rutin diikutinya

e. Kondisi lingkungan rumah :

Pasien mengatakan kondisi lingkungan rumah pasien rapih dan bersih, sirkulasi udara
lancar, ventilasi bersih karena selalu dibersihkan sehingga tidak ada debu, rumah selalu di
sapu dan di pel sehari sekali oleh kakanya.
f. Pola kebiasaan sehari hari sebelum sakit
1) Pola nutrisi :
- Frekwensi makan 3 x / hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis makanan yang biasa dimakan : nasi, lauk, sayur
- Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada pantangan makan
pasien
- Kebiasaan sebelum makan : pasien biasa berdoa sebelum makan
- Berat badan sebelum sakit : 55 Kg
- Tinggi badan : 160 Cm.

2) Pola eliminasi
a) B.A.K
- Frekwensi: 8-9 x/hari
- Waktu : pagi, siang, sore, malam
- Warna : kuning kemerahan
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K :
Tidak ada keluhan BAk

b) B.A.B
- Frekwensi : 2 kali sehari
- Waktu : pagi atau sore
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : padat
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B :
Tidak ada keluhan BAB
4
Portofolio KMB Ners IKTJ
 3) Pola personal hygiene
a) Mandi
- Frekwensi 2 x/hari, menggunakan sabun : ya
b) Oral hygiene
- Frekwensi 2 x/hari, menggunakan pasta gigi : ya
c) Cuci rambut
- Frekwensi 1 x/hari, menggunakan shampoo : ya

4) Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur 9-10 jam/ hari
- Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur
- Hal hal yang mendorong cepat tidur : jika pasien merasa sedang tidak enak
badan atau Lelah seharian beraktfitas
- Hal hal yang mendorong sulit tidur : sosial media

5) Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam bekerja: pasien aktif dalam bekerja
- Olah raga : pasien mengatakan jarang berolahraga
- Keluhan dalam beraktivitas : tidak ada keluhan dalam beraktifitas.
g. Pola kebiasaan sehari hari di rumah sakit
1) Pola nutrisi
- Frekwensi 3 x/hari
- Jenis makanan yang dimakan : nasi, lauk, sayur
- Nafsu makan : baik
- Berat badan 55 Kg
- Keluhan lain : tidak ada keluhan lain selama sakit
2) Pola eliminasi
a) B.A. K
- Frekwensi : menggunakan kateter setiap 500 cc dibuang, dalam sehari buang
urine sampai 3-4 kali
- Warna : kuning jernih
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K : tidak ada keluhan

b) B.A.B
Frekwensi 1 x / hari
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : padat
- Bau : khas
Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B : tidak ada keluhan BAB

3) Pola personal hygiene

a. Mandi : 1 x/hari, dibantu oleh perawat : ya
b. Oral hygiene :1 x / hari, dibantu oleh perawat : ya
c. Cuci rambut : 1 x / hari, dibantu oleh perawat : ya

4) Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur 8-9 jam/hari
- Tidur siang 2-3 jam
- Tidur malam 5-6 jam
- Keluhan keluhan yang berhubungan dengan tidur :
Suka terasa nyeri pada bagian pinggang belakang dan sesak nafas

5
Portofolio KMB Ners IKTJ
 5) Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan Pasien : saat sakit aktifitas lebih banyak diatas tempat tidur
- Keluhan dalam beraktivitas : sesak nafas

3. PENGKAJIAN FISIK (Head To Toes)

a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 55 Kg (Sebelum Sakit 55 Kg)
2) Tinggi Badan 160 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
b. Sistem Penglihatan :

1) Posisi mata :( ) Simetri () Asimetri

s
2) Kelopak mata :( ) Normal () Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

4) Konjungtiva : ( ) Merah ( ) Anemis ( ) Sangat

muda Merah
5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat
Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada tanda radang
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : tidak memakai lensa kontak
13) Reaksi terhadap cahaya : tidak ada reaksi terhadap cahaya tidak pusing atau silau
berlebih
c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : khas
3) Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
6
Portofolio KMB Ners IKTJ
 4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( )Kurang ( ) Tuli, kanan/kiri
…..….
8) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia ( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi 30 x / menit
5) Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : spontan
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( )Ya.......... (Produktif/Tidak
9) Sputum : ( ) Tidak ( )Ya ..... (Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : tidak ada
11) Terdapat darah : ( ) Ya
( )Tidak 12) Palpasi dada : pergekan
dinding dada simetris
13) Perkusi dada : sonor
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( )Ya oksigen nasal kanul 5 liter

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 92 x/ menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
7
Portofolio KMB Ners IKTJ
 Denyut : ( ) Lemah( ) Kuat
b) Tekanan darah 130/90 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( ) Hangat ( ) Dingin suhu . °C
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler > 3 detik

g) Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak

( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical 92 x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : tidak ada
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri :
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, perdarahan di ginjal
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : tidak ada keluhan sakit kepala
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4 M:6 V:5

4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:

( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala ( ) Papil
edema
8
Portofolio KMB Ners IKTJ
 5) Gangguan Sistem persyarafan : tidak ada ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( ) Polineuritis/
kesemutan ( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas /
bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..
i. SistemPencernan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan ( ) Cokelat ( )
Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi ...................................... X/ hari

9
Portofolio KMB Ners IKTJ
 7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri : terdapat nyerii daerah
pinggang belakang
9) Lokasi dan Karakter nyeri : tidak ada nyeri di perut
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah () Kanan atas ( ) Kanan
bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 20 x / menit.
11) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi ............... x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat (
) Cair ( ) Berdarah ( ) Terdapat lendir
( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya .................. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( )
Kembung ( ) Acites ( )
Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus (
) Tremor ( )
Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ()
Poliphagi Luka Ganggren : ( ) Tidak ()
Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

10
Portofolio KMB Ners IKTJ
 k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake: minum: 500 cc, makan 300 cc.
; Output, urine: 1500 cc, BAB : 150 cc
Perubahan pola kemih : saat ini pasien memakai kateter.
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( Merah
( ) Putih Distensi/ketegangan
kandung kemih : ( ) Ya ( )Tidak

Keluhan sakit pinggang :( ) Ya ( ) Tidak

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis ()
Tidak elastis Temperatur kulit :
( ) Hangat ( ) Dingin

Warna kulit : ( ) Pucat () Sianosis ( )

Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ()
Ulkus ( ) Luka, Lokasi kaki bawah bagian
kiri

( ) Insisi operasi
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam ( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade : tidak ada luka bakar.
( ) Dekubitus, Lokasi tidak ada dekubitus
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : baik, tidak ada pembengkakan

Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia

- Kebersihan : (
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dlm pergerakan
Sakit pada tulang, sendi, kulit
Fraktur
Lokasi :
Kondisi :
Kelainan bentuk tulang sendi
Portofolio KMB Ners IKTJ
) Ya ( ) Tidak, …….
: ( ) Ya( ) Tidak
:( )Ya ( ) Tidak
: ( ) Ya( ) Tidak
: tidak ada ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
11
 Kelaianan struktur tulang belakang: tidak ada ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik
Hipotoni ( )
Hipertoni ( ) AtonI

Kekuatan Otot : 5555 5555

5555 5555
n. Sistem reproduksi
Sistem reproduksi pasien normal, tidak ada kelainan atau keluhan lain.

4. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

Hasil lab tanggal 4 Januari
- Hb : 9,5 g/dl
- Leukosit : 16960 /uL
- Trombosit : 522000 %
- Hematokrit : 25,7 %

Hasil lab tanggal 3 Januari

- Hb : 9,3 g/dl
- Eritrosit : 3.00 10’6 /uL
- Leukosit : 20110 /uL
- Trombosit : 383000 %
- Hematokrit : 25,5 %
Hasil lab tanggal 2 Januari 2022
- Hb : 9,6 g/dl
- Eritrosit : 3.00 10’6 /uL
- Leukosit : 19520 /uL
- Trombosit : 287000 %
- Hematokrit : 26,8 %
Tanggal 27-1 tidak terdapat hasil lab
Hasil lab tanggal 26 Desember 2021
- Hb : 15,4 g/dl
- Leukosit : 35570 /uL
- Trombosit : 252000 %
- Hematokrit : 44,6 %

Hasil pemeriksaan ct-scan tgl 29 desember 2021

Tampak laserasi disertai rupture dari korteks, medulla dan system pelvis renalis
ginjalkanan disertai perirenal hematoma sugestif renal injury grade V)
Koleksi cairan di sekitar limpa usus usus dan rongga pelvis ec trauma
12
Portofolio KMB Ners IKTJ
 Efusi pleura bilateral teruatama kanan curiga disertai contusion paru
Scanning hepar, kantung empedeu, limpa, pancreas, ginjal kiri, veska urinaria, prostat,
dan rectum tidak tampak kelainan,

RESUME
Pada tanggal 26 Desember 2021 pasien kecelakaan motor di cibinong pukul 10:00
WIB, pasien dilarikan ke IGD RSUD Cibinong, di IGD RSUD Cibinong pasien diberi
Tindakan pemasangan kateter, hecting dibagian dagu dan pemsangan ngt.
Pada pukul 20:00 WIB, dibawa ke bugenvil atas.

Nama obat :
Ketorolac 3 x 30 mg
• meredakan nyeri dan peradangan
Tramadol 3x100 mg
• obat untuk analgesik atau pereda rasa sakit
Cefotaxime 3 x 1 gr
• antibiotic
Ceftriaxone 1 x 2 gr
• mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh
Omeprazole 2x40 mg
• meringankan gejala sakit maag dan heartburn yang ditimbulkan oleh
penyakit asam lambung atau tukak lambung
Asam traneksamat 3x500 mg
• menghentikan perdarahan pada beberapa kondisi, seperti mimisan yang
tidak kunjung berhenti, menorrhagia, cedera, prosedur cabut gigi, atau
perdarahan pascaoperas

13
Portofolio KMB Ners IKTJ
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
No Tanggal/jam Analisa Data Etiologi Masalah
1 3 Desember DS : Trauma Perdarahan
2022 • Pasien mengatakan
09:00 WIB kecelakaanya
mengenai bagian
perut depan dan
samping

DO :
• Saat dikaji urine
pasien terdapat darah
• Urine berwarna
merah pekat
• Hasil lab tanggal 2
Januari 2022
- Hb : 9,6 g/dl
- Eritrosit : 3.00
10’6 /uL
- Leukosit :
19520 /uL
- Trombosit :
287000 %
- Hematokrit :
26,8 %
• Hasil lab tanggal 3
Januari
- Hb : 9,3 g/dl
- Eritrosit : 3.00
10’6 /uL
- Leukosit :
20110 /uL
- Trombosit :
383000 %
- Hematokrit :
25,5 %

2 3 Januari DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan

2022 • Pasien mengatakan pola nafas
09:00 WIB nafasnya terasa
sesak
• Pasien mengatakan
setiap sehabis
melakukan aktifitas
14
Portofolio KMB Ners IKTJ
 atau pindah posisi
nafasnya semakin
sesak
• Pasien mengatakan
sangat sesak saat
malam hari
• Pasien mengatakan
tidak tahu
bagaimana cara
meminalkan sesak
nafas selain pakai
oksigen
DO :
• Pasien menggunakan
oksigen nasal kanul
5 liter
• TTV pasien :
TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/m
Rr : 30 x/m
S : 37,2 oC

3 3 Januari DS: Agens cidera fisik Nyeri akut

2022 • Pasien mengatakan (trauma Tumpul
nyeri pada bagian ginjal)
09:00 WIB perut
• Pasien mengatakan
nyerinya seperti
dicengkram
• Pasien mengatakan
nyerinya timbul
ketika pasien banyak
bergerak
• Pasien mengatakan
tidak nyaman
• Pasien mengatakan
nyeri yang dialami
ada pada skala 4 dari
skala 5
DO :
• Saat dikaji
menggunakan skala
nyeri PQRST
P : nyeri pasien
karena trauma ginjal
yang dialaminya
seminggu lalu
Q : nyerinya seperti
15
Portofolio KMB Ners IKTJ
 di cengkram
R : nyeri pasien
berada di perut
S : skala nyeri pasien
dari 1-5 menunjukan
skala 4
T : nyeri hilang
timbul
• Hasil ct-scan tgl
29/12/21
Tampak laserasi
disertai rupture dari
korteks, medulla dan
system pelvis renalis
ginjalkanan disertai
perirenal hematoma
sugestif renal injury
grade V)
Koleksi cairan di
sekitar limpa usus
usus dan rongga
pelvis ec trauma
Efusi pleura bilateral
teruatama kanan
curiga disertai
contusion paru.
Scanning hepar,
kantung empedeu,
limpa, pancreas,
ginjal kiri, veska
urinaria, prostat, dan
rectum tidak tampak
kelainan

2. Diagnosa keperawatan
1) Perdarahan berhubungan dengan trauma ginjal
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3) Nyeri Akut berhubungan dengan Agens cidera fisik (Trauma Tumpul Ginjal)

16
Portofolio KMB Ners IKTJ
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana keperawataan

Keperawatan NOC NIC
1 Perdarahan Setelah dilakukan 1) Monitor ketat
berhubungan tindakan keperawatan 3 tanda-tanda
dnegan trauma x 24 jam masalah pendarahan
ginjal teratasi, dengan
Kriteria hasil : 2) Monitor nilai
lab(koagulasi)
Perdarahan yang PT, PTT,
Saat Tujuan
trombosit
dikaji
Berat ringan 3) Catat nilai Hb
dan HT sebelum
Laboratorium
dan sesudah
Saat Tujuan
dikaji terjadinya
devisiasi devisiasi perdarahan
cukup cukup
besar ringan 4) Edukasi pasien
dari dari untuk bed rest
kisaran kisaran agar mengurangi
normal normal perdarahan

5) Pertahankan bed
rest selama
perdarahan aktif

6) Bantu pasien
dalam
beraktifitas
ditempat tidur,
seperti bantu
eliminasi BAB,
bantu berganti
pakaian, bantu
pemberian makan

7) Kolaborasi
pengobatan :

Cefotaxime 3 x 1
gr Ceftriaxone 1
x 2 gr
Asam
traneksamat 3 x
17
Portofolio KMB Ners IKTJ
 500

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan

pola nafas tindakan keperawatan 1) Observasi tanda-
berhubungan selama 3 x 24 jam tanda vital
dengan teratasi, dengan tujuan 2) Monitor pola
hiperventilasi dan kriteria hasil : nafas (frekuensi,
TTV kedalaman, usaha
Saat Tujuan nafas)
dikaji 3) Monitor bunyi
devisiasi devisiasi nafas tambahan
cukup ringan (mis, gurgling,
besar dari mengi, wheezing,
dari kisaran ronkhi kering)
kisaran normal 4) Monitor pola
normal nafas (seperti
bradipneu,
Status pernafasan takipneu,
hiperventilasi,
Saat Tujuan kusmaul, cheyne-
dikaji stokes, biot,
devisiasi devisiasi ataksik)
cukup ringan 5) Monitor saturasi
berat dari oksigen
dari kisaran 6) Edukasi pasien
kisaran normal tentang cara
normal meminimalkan
sesak nafas
seperti setengah
duduk dan cara
mengatur
pernafasan
dengan tenang
7) Posisikan semi
fowler atau
fowler
8) Berikan minum
hangat
9) Berikan oksigen
5 liter
10) Monitor aliran
oksigen

3 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Observasi nyeri

berhubungan tindakan keperawatan pasien
dengan agens selama 3 x 24 jam menggunakan
cidera fisik masalah Nyeri Akut PQRST
(trauma tumpul berhubungan dengan 2. Lakukan pengkajian
ginjal) agens cidera fisik ( nyeri komprehensif
trauma tumpul ginjal ) yang meliputi

18
Portofolio KMB Ners IKTJ
 teratasi, dengan tujuan lokasi, karakteristik,
dan kriteria hasil : onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
Nyeri intensitas atau
Saat Tujuan beratnya nyeri dan
dikaji faktor pencetus
Berat Ringan 3. Tentukan akibat dari
nyeri terhadap
ketidaknyamanan kualitas hidup
Saat dikaji Tujuan seperti tidur, nafsu
makan, atau
Terganggu Sedikit
perasaan)
terganggu
4. Gali bersama pasien
faktor faktor yang
dapat menurunkan
atau memperberat
nyeri
5. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri
dengan tepat
6. Ajarkan teknik non
farmakologi seperti
relaksasi nafas
dalam
7. Tunjukan dan
praktikan
teknik relaksasi
pda pasien
8. Dorong pasien
untuk
mengulang
praktik teknik
relaksasi
9. Gali penggunaan
metode farmakologi
yg dipakai pasien
saat ini untuk
menurunkan nyeri
10. Kendalikan faktor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
seperti lingkungan,
suhu ruangan, atau
suara yang bising
11. Cek perintah
pengobatan meliputi
19
Portofolio KMB Ners IKTJ
 obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgesic yang
diresepkan
12. Cek adanya alergi
obat
13. Kolaborasi obat :
pastikan perawatan
analgetic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang
ketat.
• Ketorolac 3 x
30 mg
• Tramadol 3 x
100 mg

20
Portofolio KMB Ners IKTJ
4. Implementasi
No/tanggal/jam Implementasi TTD
1 Desember 2022 1) Memonitor ketat tanda-tanda pendarahan
12:30 WIB RH :
urine pasien berwarna meah pekat
13:00 WIB 2) Memonitor nilai lab(koagulasi) yang PT, PTT,
trombosit
RH :
hasil lab pasien diambil ke lab pukul 13:00 WIB
dan menunjukan hasil :
Eritrosit : 3.00 10’6 /uL
Trombosit : 383000 %

13:10 WIB 3) Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah

terjadinya perdarahan
RH :
Hb : 9,3 g/dl
Leukosit : 20110 /uL

2
3 Januari 2022

1) Mengobservasi tanda-tanda vital

10:20 WIB RH :
TD : 130/70 mmhg
N : 85 x/m
Rr : 26 x/m
S : 37,3 oC

10:25 WIB 2) Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,

usaha nafas)
RH :
Pola nafas pasie teratur, karena sudah diberikan
oksigen nasal 5 liter
10:30 WIB
3) Memonitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
RH :
10:35 WIB Pasien tidak ada suara nafas tambahan

4) Memonitor pola nafas (seperti bradipneu,

takipneu, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-stokes,
biot, ataksik)
RH :
Pola nafas pasien spontan hanya sedikit sesak jika
21
Portofolio KMB Ners IKTJ
 10:40 WIB oksigena dilepas

5) Memonitor saturasi oksigen

RH :
Satu rasi oksigen pasien 96 %

3
03 januari 2022

09:30 WIB 1. Mengobservasi nyeri pasien menggunakan PQRST

RH :
pasien mengatakan nyerinya krn kecelakaan, dengan
kualitas seperti di cengkram, dibagian perut, ada pada
skala 4, dengan timing kadang hilang timbul.

2. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang

09:40 WIB meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
RH :
Nyeri pasien di bagian perut

3. Menentukan akibat dari nyeri terhadap kualitas hidup

09:50 WIB seperti tidur, nafsu makan, atau perasaan)
RH :
Pasien mengatakan karena nyeri tidurnya terganggu

4. Menggali bersama pasien faktor faktor yang dapat

10:00 WIB menurunkan atau memperberat nyeri
RH :
Pasien mengatakan setelah diberikan obat nyerinya
berkurang, dan yang memperberat nyeri ketika pasien
banyak bergerak

5. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan

10:10 WIB menangani nyeri dengan tepat
RH :
Pasien mengatakan untuk saat ini cara menangani
nyerinya adalah dengan tidak banyak melakukan
pergerakan

22
Portofolio KMB Ners IKTJ
5. Evaluasi keperawatan

No Tanggal/jam SOAP TTD

1 3/01/22 S:-
14:00 WIB
O
Hasil lab pasien tanggal 3 :
- Hb : 9,3 g/dl
- Eritrosit : 3.00 10’6 /uL
- Leukosit : 20110 /uL
- Trombosit : 383000 %
- Hematokrit : 25,5 %

A
Masalah Perdarahan berhubungan dengan
trauma ginjal teratasi sebagian

P
1) Edukasi pasien untuk bed rest agar
mengurangi perdarahan
2) Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
3) Bantu pasien dalam beraktifitas
ditempat tidur, seperti bantu
eliminasi BAB, bantu berganti
pakaian, bantu pemberian makan
4) Kolaborasi pengobatan

2 3/01/22 S
14:00 WIB Pasien mengatakan sesak nafasnya sudah
sedikit berkurang

O
Pasien sudah terpasang oksigen nasal 5 liter
Hasil ttv pasien :
TD : 130/70 mmhg
N : 85 x/m
Rr : 26 x/m
S : 37,3 oC
Spo2 : 96 %

A
Masalah ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dnegan hiperventilasi teratasi
sebagian
23
Portofolio KMB Ners IKTJ
 P
1) Berikan oksigen 5 liter
2) Monitor aliran oksigen
3) Kolaborasi pemberian obat
4) Edukasi pasien tentang cara
meminimalkan sesak nafas seperti
setengah duduk dan cara mengatur
pernafasan dengan tenang
5) Posisikan semi fowler atau fowler
6) Berikan minum hangat

3 3/01/22 S
14:00 WIB Pasien mengatakan nyerinya masih ada
pada skala 4

O
Pasien terlihat melindungi area nyerinya

A
Masalah nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik (trauma tumpul ginjal)
teratasi sebagian

P
1. Ajarkan teknik non farmakologi
seperti relaksasi nafas dalam
2. Tunjukan dan praktikan teknik
relaksasi pda pasien
3. Dorong pasien untuk mengulang
praktik teknik relaksasi
4. Gali penggunaan metode farmakologi
yg dipakai pasien saat ini untuk
menurunkan nyeri
5. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan seperti
lingkungan, suhu ruangan, atau suara
yang bising
6. Cek perintah pengobatan meliputi obat,
dosis, dan frekuensi obat analgesic
yang diresepkan
7. Cek adanya alergi obat
8. Kolaborasi obat : pastikan perawatan
analgetic bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat.

24
Portofolio KMB Ners IKTJ
Hari ke 2

No/tanggal/jam Implementasi TTD

1 1) Mengedukasi pasien untuk bed rest agar
4 Desember 2022 mengurangi perdarahan
17:00 WIB RH :
pasien bedrest total ditempat tidur

2) Mempertahankan bed rest selama perdarahan aktif

17:30 WIB
RH :
pasien mengatakan sudah mengerti tentang
edukasi yang diberikan, bahwa harus bedrest
ditempat tidur untuk mengurangi perdarahan

18:30 WIB 3) Bantu pasien dalam beraktifitas ditempat tidur,

seperti bantu eliminasi BAB, bantu berganti
pakaian, bantu pemberian makan
RH :
aktifitas pasien dibantu perawat

2
4 Januari 2022

1) Membeerikan oksigen 5 iter Dan memantau aliran

16:00 WIB oksigen pasien serta memastikan oksigen maisih
berfungsi degan baik
RH :
Pasien diberikan oksigen 5 liter

17:00 WIB 2) Memonitor aliran oksigen

RH :
Oksigen pasien masih terpantau tepat ada pada 5
liter

3
04 januari 2022 1. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
15:00 WIB ketidaknyamanan seperti lingkungan, suhu ruangan,
atau suara yang bising
RH :
Pasien mengatakan yang dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan adalah suara bising

25
Portofolio KMB Ners IKTJ
 2. Mengecek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
15:10 WIB dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
RH :
Obat pasien sudah dicek di terapi list

3. Mengecek adanya alergi obat

RH :
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat
20:00 WIB
4. Berkolaborasi obat : pastikan perawatan analgetic bagi
pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat.
• Ketorolac 3 x 30 mg
• Tramadol 3 x 100 mg

26
Portofolio KMB Ners IKTJ
Evaluasi hari ke 2

No Tanggal/jam SOAP TTD

1 4/1/22 S:-
21:00 WIB
O
Hasil lab pasien tanggal 4 :
- Hb : g/dl
- Eritrosit : /uL
- Leukosit : /uL
- Trombosit : %
- Hematokrit : %

A
Masalah perdarahan teratasi sebagian

P
1) Monitor perdarah pasien
2) Kolaborasi pengobatan
Cefotaxime 3 x 1 gr
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Asam traneksamat 3 x 500

2 4/01/22 S
21:00 WIB Pasien mengatakan sesak nafasnya sudah
sedikit berkurang

O
Pasien sudah terpasang oksigen nasal 5 liter
Hasil ttv pasien :
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/m
Rr : 24 x/m
S : 37,3 oC
Spo2 : 97 %

A
Masalah ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dnegan hiperventilasi teratasi
sebagian

P
1) Edukasi pasien tentang cara
meminimalkan sesak nafas seperti
27
Portofolio KMB Ners IKTJ
 setengah duduk dan cara mengatur
pernafasan dengan tenang
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) Berikan minum hangat

3 4/01/22 S
21:00 WIB Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang menjadi 3
Pasien mengatakan kalua ada suara bising
yang mengganggu biasanya akan
mendengarkan music pakai headset

O
Pasien terlihat mendengarkan musik pakai
headset

A
Masalah nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik (trauma tumpul ginjal)
teratasi sebagian

P
1. Ajarkan teknik non farmakologi seperti
relaksasi nafas dalam
2. Tunjukan dan praktikan teknik
relaksasi pda pasien
3. Dorong pasien untuk mengulang
praktik teknik relaksasi
4. Gali penggunaan metode farmakologi yg
dipakai pasien saat ini untuk
menurunkan nyeri

28
Portofolio KMB Ners IKTJ
Implementasi hari ke 3

No/tanggal/jam Implementasi TTD

1
5 Januari 2022 Berkolaborasi pengobatan
• Meropenem 3x1 gr
12:10 WIB • Asam traneksamat 1000 mg

13:50 WIB Monitor perdarahan pasien dengan cara lihat urine

RH :
Urine pasien makin hari makin jernih

2
5 Januari 2022

12:12 WIB 1. Memonitor aliran oksigen 5 liter

RH :
Pasien diberikan oksigen 5 liter

11:30 WIB 2. Memberikan posisi semi fowler

RH :
Posisi pasien sudah semi folwer

12:35 WIB 3. Mengedukasi pasien tentang cara meminimalisir

sesak nafas
RH
Pasien mengatakan sudah mengerti tentang
menimalkan sesak nafas

12:50 WIB 4. Memberikan minum hangat

RH
Pasien sudah diberi minum hangat

3
05 januari 2022 1. Mengajarkan pasien teknik non farmakologi (Teknik
relaksasi nafas dalam)
12:30 WIB RH :
Pasien mendengarkan dan kooperatif saat di edukasi

12:40 WIB 2. Menunjukan dan mempraktikan teknik relaksasi pada

pasien
RH :
Pasien mendengarkan dan memperhatikan saat
edukasi dilakukan

12:45 WIB 3. Mendorong pasien untuk mengulang praktik teknik

relaksasi nafas dalam
RH :
Pasien mau dan bisa mengulang teknik relaksasi nafas
29
Portofolio KMB Ners IKTJ
 dalam

12:48 WIB 4. Menggali penggunaan metode farmakologi yang

dipakai pasien saat ini untuk menurunkan nyeri
RH :
Pasien mengatakan mau menggunakan teknik ini
untuk menurunkan nyerinya.

30
Portofolio KMB Ners IKTJ
Evaluasi hari ke 3

No Tanggal/jam SOAP TTD

1 5/01/22 S
21:00 WIB Pasien mengatakan tidak nyeri saat obat
diberikan

O
Obat asam traneksamat dan meropenem
sudah dimasukan melalui bolus

A
Masalah perdarahan berhubungan dengan
trauma tumpul ginjal teratasi sebagian

P
1) Monitor perdarahan pasien
2) Monitor warna urine pasien

2 5/01/22 S
21:00 WIB Pasien mengatakan saat dipasang oksigen,
sudah nyaman, selang tidak terlalu kencenag

O
Pasien ada dalam posisi setengah duduk

A
Masalah ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dnegan hiperventilasi teratasi
sebagian

P
1) Monitor pola nafas pasien
2) Monitor oksigen pasien

3 4/1/22 S : pasien mengatakan sudah mengerti

21:00 WIB teknik relaksasi nafas dalam

O
Pasien mampu mengulang edukasi yang
telah diberikan

A
Masalah nyeri akut berhubungan dengan
agens cidera fisik (trauma tumpul ginjal)
teratasi sebagian

P : pantau nyeri pasien, evaluasi nyeri pasien

31
Portofolio KMB Ners IKTJ