LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BARU LAHIR

PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS

DI RSUD TABANAN RUANGAN VK

Oleh :

Si Ayu Rai Setiawati

P07120219004

2.A/ S.Tr. Keperawatan/ Semester IV

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 KONSEP DASAR BAYI BARU LAHIR

A. DEFINISI

Bayi baru lahir (neonatus) adalah bayi yang berusia 0-28 hari (Kementerian
Kesehatan RI, 2010). Bayi baru lahir adalah bayi berusia satu jam yang lahir pada
usia kehamilan 3742 minggu dan berat badannya 2.500- 4.000 gram (Dewi,
2010).

Bayi Baru Lahir (BBL)/ Neonatus/ Neonatal adalah hasil konsepsi yang baru
keluar dari rahim seorang ibu melalui jalan kelahiran normal atau dengan bantuan
alat tertentu dengan periode sejak bayi lahir sampai 28 hari pertama kehidupan.
Bayi baru lahir fisiologis adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37-42 minggu dan
berat badan lahir 2500-4000 gram. (Depkes RI, 2007).

Selama beberapa minggu, neonatus mengalami masa transisi dari kehidupan

intrauterin ke extrauterine dan menyesuaikan dengan lingkungan yang baru. Masa
bayi baru lahir (Neonatal) dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :

a. Periode Partunate, dimana masa ini dimulai dari saat kelahiran sampai 15
dan 30 menit setelah kelahiran
b. Periode Neonate, dimana masa ini dari pemotongan dan pengikatan tali
pusar sampai sekitar akhir minggu kedua dari kehidupan pascamatur.

B. PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI
a) His ( kontraksi otot rahim )
b) Kontraksi otot dingding perut
c) Kontraksi diagframa pelvis atau kekuatan mengejan
d) Ketegangan dan kontraksi ligmentum retundum
C. POHON MASALAH
D. KLASIFIKASI
a) Bayi Aterm
 Berat badan : 2500 – 4000 gram.
 Panjang badan : 48 – 52 cm.
 Lingkar dada : 30 – 38 cm.
 Lingkar kepala : 33 – 35 cm.
 Detak jantung pada menit pertama 180 kali/menit, kemudian pada
menit berikutnya menurun menjadi 120-140 kali/menit.
 Pernapasan pada menit pertama 80 kali/menit, menurun menjadi 40
kali/menit.
 Warna kulit kemerahan dan licin, karena jaringan subcutan terbatas
dan diliputi verniks caseosa.
 Rambut lanugo telah terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna.
 Kuku agak panjang dan lemas.
 Pada bayi perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora, pada
bayi lakilaki testis sudah turun.
 Refleks morro sudah baik, apabila diletakkkan sebuah benda ditelapak
tangan, bayi akan menggenggamnya.
 Eliminasi baik, urine dan mekonium akan keluar dalam waktu 24 jam
pertama.
 Umur kehamilan 37-42 minggu.

b) Bayi Prematur
 Berat badan kurang dari 2.499 gram.
 Organ-organ tubuh imatur.
 Umur kehamilan 28-36 minggu.
 Bayi Postmatur
 Biasanya lebih berat dari bayi aterm.
 Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi aterm.
 Kuku-kuku panjang.
 Rambut kepala agak tebal.
 Umur kehamilan lebih dari 42 minggu.
E. GEJALA KLINIS
a) Lahir aterm antara 37-42 minggu.
b) Berat badan 2500 – 4000 gram.
c) Panjang lahir 48 – 52 cm.
d) Lingkar dada 30 – 38 cm.
e) Lingkar kepala 33 – 35 cm.
f) Lingkar lengan 11-12 cm.
g) Frekuensi denyut jantung 120-160x/menit.
h) Kulit kemerah- merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup.
i) Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna.
j) Kuku agak panjang dan lemas.
k) Nilai APGAR >7.
l) Gerakan aktif.
m) Bayi lahir langsung menangis kuat.
n) Genetalia :
 Pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada pada
skrotum dan penis yang berlubang.
 Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan uterus yang
berlubang, serta labia mayora menutupi labia minora.
o) Refleks rooting (mencari putting susu dengan rangsangan taktil pada pipi
dan daerah mulut)sudah terbentuk dengan baik.
p) Refleks sucking sudah terbentuk dengan baik.
q) Refleks grasping sudah baik.
r) Refleks morro.
s) Eliminasi baik, urine dan mekonium keluar dalam 24 jam pertama.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) Pemeriksaan jumlah sel darah putih (SDP)

Jumlah sel darah putih 18.000/mm³, neutrofil meningkat sampai 23.000-

24.000/mm³ hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis).
 2) Pemeriksaan hemoglobin (Hb)

Kadar hemoglobin 15-20 g/dl (kadar lebih rendah sehubungan dengan

anemia atau hemolisis berlebihan).

3) Hematokrit (Ht)

Kadar hematokrit 43%-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih

menandakan polisitemia; penurunan kadar menunjukkan anemia atau
hemoragi prenatal/perinatal.

4) Essai inhibisi Guthrie.

Tes untuk melihat adanya metabolit fenilalanin, manandakan

fenilketonuria (PUK)

5) Pemeriksaan bilirubin total

Terdapat 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1 sampai 2 hari

kehidupan, dan 12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari kehidupan.

6) Pemeriksaan dektrosik

Tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata
40 sampai 50 mg/dl, meningkat 60 sampai 70 mg/dl pada gari ketiga.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Semua bayi diperiksa segera setelah lahir untuk mengetahui apakah transisi
dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterine berjalan dengan lancar dan tidak ada
kelainan. Pemeriksaan medis 8 komprehensif dilakukan dalam 24 jam pertama
kehidupan. Pemeriksaan rutin pada bayi baru lahir harus dilakukan, tujuannya
untuk mendeteksi kelainan atau anomali kongenital yang muncul pada setiap
kelahiran dalam 10-20 per 1000 kelahiran, pengelolaan lebih lanjut dari setiap
kelainan yang terdeteksi pada saat antenatal, mempertimbangkan masalah
potensial terkait riwayat kehamilan ibu dan kelainan yang diturunkan, dan
memberikan promosi kesehatan, terutama pencegahan terhadap sudden infant
death syndrome (SIDS) (Lissauer, 2013).
 Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir adalah untuk
membersihkan jalan napas, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan
suhu tubuh bayi, identifikasi, dan pencegahan infeksi (Saifuddin, 2008).

 Asuhan bayi baru lahir meliputi :

a. Pencegahan Infeksi (PI)
b. Penilaian awal untuk memutuskan resusitasi pada bayi
c. Untuk menilai apakah bayi mengalami asfiksia atau tidak dilakukan
penilaian sepintas setelah seluruh tubuh bayi lahir dengan tiga
pertanyaan:
- Apakah kehamilan cukup bulan?
- Apakah bayi menangis atau bernapas/tidak megap-megap?
- Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif?
Jika ada jawaban “tidak” kemungkinan bayi mengalami asfiksia
sehingga harus segera dilakukan resusitasi. Penghisapan lendir pada
jalan napas bayi tidak dilakukan secara rutin (Kementerian Kesehatan
RI, 2013).
d. Pemotongan dan perawatan tali pusat
Setelah penilaian sepintas dan tidak ada tanda asfiksia pada bayi,
dilakukan manajemen bayi baru lahir normal dengan mengeringkan
bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks, kemudian bayi diletakkan di atas
dada atau perut ibu. Setelah pemberian oksitosin pada ibu, lakukan
pemotongan tali pusat dengan satu tangan melindungi perut bayi.
Perawatan tali pusat adalah dengan tidak membungkus tali pusat atau
mengoleskan cairan/bahan apa pun pada tali pusat (Kementerian
Kesehatan RI, 2013). Perawatan rutin untuk tali pusat adalah selalu
cuci tangan sebelum memegangnya, menjaga tali pusat tetap kering
dan terpapar udara, membersihkan dengan air, menghindari dengan
alkohol karena menghambat pelepasan tali pusat, dan melipat popok di
bawah umbilikus (Lissauer, 2013).
e. Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Setelah bayi lahir dan tali pusat dipotong, segera letakkan bayi
tengkurap di dada ibu, kulit bayi kontak dengan kulit ibu untuk
melaksanakan proses IMD selama 1 jam. Biarkan bayi mencari,
menemukan puting, dan mulai menyusu. Sebagian besar bayi akan
berhasil melakukan IMD dalam waktu 60-90 menit, menyusu pertama
biasanya berlangsung pada menit ke- 45-60 dan berlangsung selama
10-20 menit dan bayi cukup menyusu dari satu payudara (Kementerian
Kesehatan RI, 2013).
Jika bayi belum menemukan puting ibu dalam waktu 1 jam, posisikan
bayi lebih dekat dengan puting ibu dan biarkan kontak kulit dengan
kulit selama 30-60 menit berikutnya. Jika bayi masih belum
melakukan IMD dalam waktu 2 jam, lanjutkan asuhan perawatan
neonatal esensial lainnya (menimbang, pemberian vitamin K, salep
mata, serta pemberian gelang pengenal) kemudian dikembalikan lagi
kepada ibu untuk belajar menyusu (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
Pencegahan kehilangan panas melalui tunda mandi selama 6 jam,
kontak kulit bayi dan ibu serta menyelimuti kepala dan tubuh bayi
(Kementerian Kesehatan RI, 2013).
f. Pemberian salep mata/tetes mata
Pemberian salep atau tetes mata diberikan untuk pencegahan infeksi
mata. Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika profilaksis (tetrasiklin
1%, oxytetrasiklin 1% atau antibiotika lain). Pemberian salep atau tetes
mata harus tepat 1 jam setelah kelahiran. Upaya pencegahan infeksi
mata tidak efektif jika diberikan lebih dari 1 jam setelah kelahiran
(Kementerian Kesehatan RI, 2013).
g. Pencegahan perdarahan
Melalui penyuntikan vitamin K1dosis tunggal di paha kiri Semua bayi
baru lahir harus diberi penyuntikan vitamin K1 (Phytomenadione) 1
mg intramuskuler di paha kiri, untuk mencegah perdarahan BBL akibat
defisiensi vitamin yang dapat dialami oleh sebagian bayi baru lahir
(Kementerian Kesehatan RI, 2010). Pemberian vitamin K sebagai
 profilaksis melawan hemorragic disease of the newborn dapat
diberikan dalam suntikan yang memberikan pencegahan lebih
terpercaya, atau secara oral yang membutuhkan beberapa dosis untuk
mengatasi absorbsi yang bervariasi dan proteksi yang kurang pasti
pada bayi (Lissauer, 2013). Vitamin K dapat diberikan dalam waktu 6
jam setelah lahir (Lowry, 2014).
h. Pemberian imunisasi Hepatitis B (HB 0) dosis tunggal di paha kanan
Imunisasi Hepatitis B diberikan 1-2 jam di paha kanan setelah
penyuntikan vitamin K1 yang bertujuan untuk mencegah penularan
Hepatitis B melalui jalur ibu ke bayi yang dapat menimbulkan
kerusakan hati (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
i. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (BBL)
Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin
kelainan pada bayi. Bayi yang lahir di fasilitas kesehatan dianjurkan
tetap berada di fasilitas tersebut selama 24 jam karena risiko terbesar
kematian BBL terjadi pada 24 jam pertama kehidupan. saat kunjungan
tindak lanjut (KN) yaitu 1 kali pada umur 1-3 hari, 1 kali pada umur 4-
7 hari dan 1 kali pada umur 8-28 hari (Kementerian Kesehatan RI,
2010).
j. Pemberian ASI eksklusif
ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman
tambahan lain pada bayi berusia 0-6 bulan dan jika memungkinkan
dilanjutkan dengan pemberian ASI dan makanan pendamping sampai
usia 2 tahun. Pemberian ASI ekslusif mempunyai dasar hukum yang
diatur dalam SK Menkes Nomor 450/Menkes/SK/IV/2004 tentang
pemberian ASI Eksklusif pada bayi 0-6 bulan. Setiap bayi mempunyai
hak untuk dipenuhi kebutuhan dasarnya seperti Inisiasi Menyusu Dini
(IMD), ASI Ekslusif, dan imunisasi serta pengamanan dan
perlindungan bayi baru lahir dari upaya penculikan dan perdagangan
bayi.
H. KOMPLIKASI
1) Bayi Baru Lahir Rendah

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badan
saat lahir kurang dari 2500 gram. Istilah BBLR sama dengan prematuritas.
Namun, BBLR tidak hanya terjadi pada bayi prematur, juga bayi yang cukup
bulan dengan BB < 2.500 gram (Profil Kesehatan Indonesia, 2014; Manuaba,
2010).

2) Hipotermi

Hipotermi adalah suhu tubuh bayi baru lahir yang tidak normal (<36 ᵒ C )
pada pengukuran suhu melalui aksila, dimana suhu tubuh bayi baru lahir
normal adalah 36,5ᵒ C – 37,5ᵒ C ( suhu aksila ). Hipotermi merupakan suatu
tanda bahaya karena dapat menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme
tubuh yang akan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung paru dan kematian
(DepKes RI, 2007).

3) Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang

menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar
bilirubin tidak dapat dikendalikan. Ikterus adalah perubahan warna kulit dan
sklera menjadi kuning akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah
(hiperbilirubinema). Pada bayi aterm ikterus tampak jika konsentrasi bilirubin
serum mencapai 85-120 µmol/L (myles,2009).

4) Hipoglikemia

Kadar glukosa serum < 45mg% ( < 2,6 mmol / L ) selama hari pertama
kehidupan.

5) Kejang

Kejang merupakan gerakan involunter klonik atau tonik pada satu atau
lebih anggota gerak. Biasanya sulit di kenali dan terjadi pada usia 6 bulan – 6
tahun.
6) Gangguan Nafas

Sindrom gawat nafas adalah syndrome gawat nafas yang disebabkan

defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi
kurang.

7) Kelainan Kongenital
a. Atresia Esofagus

Atresia esofagus adalah malpormasi yang disebabkan oleh kegagalan

esofagus untuk mengadakan pasase yang kontinu: esophagus mungkin saja
atau mungkin juga tidak membentuk sambungan dengan trakea (fistula
trakeoesopagus) atau atresia esophagus adalah kegagalan esophagus untuk
membentuk saluran kotinu dari faring ke lambung selama perkembangan
embrionik adapun pengertian lain yaitubila sebua segmen esoofagus
mengalami gangguan dalam pertumbuhannya (congenital) dan tetap
sebaga bagian tipis tanpa lubang saluran.

b. Labioskizis dan Labiopalatoskizis

Labio/Palato skisis merupakan kongenital yang berupa adanya

kelainan bentuk pada struktur wajah (Ngastiah, 2005: 167). Bibir sumbing
adalah malformasi yang disebabkan oleh gagalnya propsuesus nasal
median dan maksilaris untuk menyatu selama perkembangan embriotik.
(Wong, Donna L. 2003). Palatoskisis adalah fissura garis tengah pada
polatum yang terjadi karena kegagalan 2 sisi untuk menyatu karena
perkembangan embriotik (Wong, Donna L. 2003).

c. Atresia Ani

Atresia Ani merupakan salah satu kelainan bawaan, dimana anus

tampak normal, tetapi pada pemeriksaan colok dubur jari tidak dapat
masuk lebih dari 1-2 cm. Insidens: 1: 3.000-5.000 kelahiran hidup.
Sinonim Atresiaa Ani = Imperforated Anal = Malformasi Anorektal =
Anorektal Anomali. Kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan
pertumbuhan, fusi, dan pembentukan anus dari tonjolan ambriogenik. Pada
kelainan bawaan anus umumnya tidak ada kelainan rektum, sfingter, dan
otot dasar panggul. Namun demikian pada agenesis anus, sfingter intern
mungkin tidak memadai.

d. Gastroskizis dan Omfalokel

Gastroschisis adalah penonjolan dari isi abdomen biasanya melibatkan

usus dan lambung melalui lubang atau defek pada dinding abdomen
disebelah kanan tali pusar. Omphalocele defek pada dinding abdomen
terletak ditengah, isi abdomen yang keluar ditutupi oleh lapisan.
Omphalocele biasanya berhubungan dengan kelainan kromosom atau
kelainan jantung sedangkan bayi dengan gastroschisis jarang ditemukan
dengan kelainan tersebut kecuali adanya atresia usus.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

a. Identitas pasien

b. Pengkajian terhadap factor resiko

1) Maternal : Usia, riwayat kesehatan yang lalu, perkembangan socialdan

riwayat pekerjaan.
2) Obsetrik : Parity, periode, kondisi kehamilan terakhir
3) Perinatal : Antenatal, informasi prenatal maternal health(DM.jantung)
4) Intra Partum event :
o Usia gestasi : Lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu.
o Lama dan karakteristik persalinan : Persalinan lama pada kala Idan
II KPD 24 jam.
o Kondisi ibu : Hipo Hiper tensi progsif perdarahan, infeksi.
o Keadaan yang mengidentifikasi fetal disstres HR lebih dari 120x
sampai dengan 140 x / menit.
o Penggunaan analgesic
o Metode meahirkan : Sectio Caesaria, Forsep, Vakum

c. Pengkajian Fisik

1) Eksternal : Perhatikan warna, bercak warna , kuku, lipatan padatelapak

kaki, periksa potensi hidung dengan menutup sebelahlubang hidung
sambil mengobservasi pernafasan dan perubahankulit.
2) Dada
Palpasi untuk mencari detak jantung yang terkencang, auskultasiuntuk
menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi nafas padasetiap dada.
o Abdomen : Verifikasi adanya abdomen yang berbentuk
sepertikubam atau tidak ada anomaly, perhatikan jumlah
pembuluhdarah pada tali pusat.
o Neurologis : Periksa tonus otot dan reaksi reflex.
d. Pemeriksaan Penunjang

e. Nilai APGAR

f. Pola pengkajian kesehatan

1. Aktivitas/Istirahat

Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama,bayi tampak semi
koma saat tidur ; meringis atau tersenyumadalah bukti tidur dengan
gerakan mata cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.

2. Pernapasan dan Peredaran Darah

Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir,untuk menilai status

kesehatan bayi dalam kaitannya denganpernapasan dan peredaran darah
dapat digunakan metodeAPGAR Score. Namun secara praktis dapat
dilihat darifrekuensi denyut jantung dan pernapasan serta
wajah,ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung
bayinormal berkisar antara 120-140 kali/menit (12 jam pertamasetelah
kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit(tidur) sampai 180
kali/menit (menangis).Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-
60kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayiadalah
kemerahan.Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78dan tekanan
diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda darihari ke hari selama
bulan pertama kelahiran. Tekanan darahsistolik bayi sering menurun
(sekitar 15 mmHg) selama satujam pertama setelah lahir. Menangis dan
bergerak biasanyamenyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.

3. Suhu Tubuh

Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,5'C-37C.Pengukuran

suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila ataupada rektal.

4. Kulit

Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus,lembut dan padat

dengan sedikit pengelupasan, terutama padatelapak tangan, kaki dan
selangkangan. Kulit biasanya dilapisidengan zat lemak berwarna putih
 kekuningan terutama didaerah lipatan dan bahu yang disebut verniks
kaseosa.

5. Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas

Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainanbentuk, kelainan

jumlah atau tidak sama sekali pada semuaanggota tubuh dari ujung
rambut sampai ujung kaki jugalubang anus (rektal) dan jenis kelamin.

6. Tali Pusat

Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu venaumbilikalis.Keadaan tali
pusat harus kering, tidak adaperdarahan, tidak ada kemerahan di
sekitarnya.

7. Refleks

Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :

o Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan

yangmengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tanganterbuka.
o Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak
tangandirangsang akan memberi reaksi seperti
menggenggam.Plantar graps, bila telapak kaki dirangsang akan
memberireaksi.
o Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan padabidang
datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan.
o Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akanmenoleh
kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari putingsusu.
o Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu kedalam
mulut bayi akan membuat gerakan menghisap.

8. Berat Badan

Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat

badanfisiologis.Namun harus waspada jangan sampai
melampaui10% dari berat badan lahir.Berat badan lahir normal
adalah2500 sampai 4000 gram.
 9. Mekonium

Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kentalberwarna

gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akanmulai keluar
dalam 24 jam pertama.

10. Antropometri
Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada,lingkar lengan
atas dan panjang badan dengan menggunakan pita pengukur.
Lingkar kepala frontooccipitalis 34cm,suboksipito-bregmantika
32cm, mento occipitalis 35cm.Lingkar dada normal 32-34 cm.
Lingkar lengan atas normal10-11 cm. Panjang badan normal 48-50
cm.

11. Seksualitas

Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atauedema, tanda

vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih(smegma) atau
rabas berdarah sedikit mungkin ada. Genetaliapria ; Testis turun,
skrotum tertutup dengan rugae, fimosisbiasa terjadi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

dibuktikan dengan suhu tubuh diatas nilai normal, kulit merah, kejang,
takikardia, takipnea, kulit terasa hangat.
2. Hipotermia berhubungan dengan penurunan laju metabolisme dibuktikan
dengan kulit teraba dingin, menggigil, suhu tubuh dibawah nilai normal,
akrosianosis, bradikardi, dasar kuku sianostik, hipoglikemia, hipoksia,
pengisian kapiler > 3 detik, konsumsi oksigen meningkat, ventilasi
menurun, piloereksi, takikardia, vasokonstriksi perifer, kutis memorata
( pada neonatus ).
3. Risiko hipotermia dibuktikan dengan bayi baru lahir.
4. Risiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder.
5. Risiko cedera dibuktikan dengan terpapar agen nasokomial.
 C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Hipertermia Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipertermia
berhubungan dengan keperawatan selama ...x... a. Observasi
peningkatan laju jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab
metabolisme dibuktikan Termogulasi membaik hipertermia (mis. dehidrasi,
dengan suhu tubuh dengan kriteria hasil : terpapar lingkungan panas,
diatas nilai normal, penggunaan inkubator
1. Mengigil menurun
kulit merah, kejang,
2. Monitor suhu tubuh
2. Kulit merah menurun
takikardia, takipnea,
3. Monitor kadar
kulit terasa hangat. 3. Kejang menurun
elektrolit
4. Akrosianosis menurun
4. Monitor haluaran urine
5. Konsumsi oksigen
5. Monitor komplikasi akibat
menurun
hipertermia
6. Piloareksi menurun
b. Terapeutik
7. Vasokonstriksi perifer
6. Sediakan lingkungan yang
mnurun
dingin
8. Kutis memorata
7. Longgarkan atau lepaskan
menurun
pakaian
9. Pucat menurun
8. Basahi dan kipasi
10. Takikardia menurun
permukaan tubuh
11. Takipnea menurun
9. Berikan cairan oral
12. Bradikardia menurun
10. Ganti linen setiap hari atau
13. Dasar kuku sianostik lebih sering jika mengalami
menurun hiperhidrosis (keringat

14. Hipoksia menurun berlebihan)

15. Suhu tubuh 11. Lakukan pendinginan

 membaik Suhu kulit eksternal (mis. selimut
membaik hiportermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
16. Kadar glukosa darah
dada, abdomen, aksila)
membaik
12. Hindari pemberian
17. Pengisian kapiler
antipiretik atau aspirin
membaik
13. Berikan oksigen, jika perlu
18. Ventilasi membaik
c. Edukasi
19. Tekanan darah
membaik 14. Anjurkan tirah baring

d. Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2. Hipotermia Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipotermia
berhubungan dengan keperawatan selama ...x... a. Observasi
penurunan laju jam diharapkan 1. Monitor suhu tubuh
metabolisme dibuktikan Termogulasi membaik 2. Identifikasi penyebab
dengan kulit teraba dengan kriteria hasil : hipotermia (mis. terpapar
dingin, menggigil, suhu suhu lingkungan rendah,
1. Mengigil menurun
tubuh dibawah nilai pakaian tipis, kerusakan
2. Kulit merah
normal, akrosianosis, hipotalamus, penurunan laju
menurun
bradikardi, dasar kuku metabolisme, kekurangan
sianostik, hipoglikemia, 3. Kejang menurun lemak subkutan)
hipoksia, pengisian 3. Monitor tanda dan gejala
4. Akrosianosis
kapiler > 3 detik, akibat hipotermia
menurun
konsumsi oksigen (hipotermia ringan :
5. Konsumsi oksigen
meningkat, ventilasi takipnea, disartria,
menurun
menurun, piloereksi, menggigil, hipertensi,
takikardia, 6. Piloareksi menurun diuresis, hipotermia sedang,
vasokonstriksi perifer, 7. Vasokonstriksi aritmia, hipotensi, apatis,
kutis memorata (pada koagulasi, refleks menurun,
 neonatus). perifer mnurun hipotermia berat : oliguria,
refleks menghilang, edema
8. Kutis memorata
paru, asam basa abnormal)
menurun
b. Terapeutik
9. Pucat menurun
4. Sediakan lingkungan yang
10. Takikardia menurun hangat (mis.atur suhu

11. Takipnea menurun ruangan, inkubator)

5. Ganti pakaian dan / atau

12. Bradikardia
linen yang basah
menurun
6. Lakukan penghangatan
13. Dasar kuku
pasif (mis. selimut,
sianostik menurun
menutup kepala, pakaian
14. Hipoksia menurun
tebal)
15. Suhu tubuh
7. Lakukan penghangatan
membaik Suhu kulit
aktif eksternal (mis.
membaik
kompres hangat, botol
16. Kadar glukosa darah hangat, selimut hangat, dan
membaik perawatan metode

17. Pengisian kapiler kangguru)

membaik 8. Lakukan penghangatan

18. Ventilasi membaik aktif internal ( mis. infus

cairan hangat, oksigen
19. Tekanan darah
hangat, oksigen hangat,
membaik
lavase peritoneal dengan
cairan hangat)

c. Edukasi
9. Anjurkan makan / minum
hangat

3. Risiko hipotermia Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipotermia

dibuktikan dengan bayi keperawatan selama ...x... a. Observasi
baru lahir. jam diharapkan 1. Monitor suhu tubuh
Termogulasi membaik 2. Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipotermia (mis. terpapar
suhu lingkungan rendah,
20. Mengigil menurun
pakaian tipis, kerusakan
21. Kulit merah
hipotalamus, penurunan laju
menurun
metabolisme, kekurangan
22. Kejang menurun lemak subkutan)
3. Monitor tanda dan gejala
23. Akrosianosis menurun
akibat hipotermia
24. Konsumsi oksigen
(hipotermia ringan :
menurun
takipnea, disartria,
25. Piloareksi menurun menggigil, hipertensi,

26. Vasokonstriksi perifer diuresis, hipotermia sedang,

mnurun aritmia, hipotensi, apatis,

koagulasi, refleks menurun,
27. Kutis memorata
hipotermia berat : oliguria,
menurun
refleks menghilang, edema
28. Pucat menurun paru, asam basa abnormal)

29. Takikardia menurun b. Terapeutik

4. Sediakan lingkungan yang
30. Takipnea menurun
hangat (mis.atur suhu
31. Bradikardia menurun ruangan, inkubator)

32. Dasar kuku sianostik 5. Ganti pakaian dan / atau

menurun linen yang basah

33. Hipoksia menurun 6. Lakukan penghangatan

34. Suhu tubuh pasif (mis. selimut,

membaik Suhu kulit menutup kepala,

membaik pakaian tebal)

35. Kadar glukosa darah 7. Lakukan penghangatan

 membaik aktif eksternal (mis.
kompres hangat, botol
36. Pengisian kapiler
hangat, selimut hangat, dan
membaik
perawatan metode
37. Ventilasi membaik
kangguru)
38. Tekanan darah
8. Lakukan penghangatan
membaik
aktif internal ( mis. infus
cairan hangat, oksigen
hangat, oksigen hangat,
lavase peritoneal dengan
cairan hangat)

c. Edukasi
9. Anjurkan makan / minum
hangat
4. Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
dibuktikan dengan keperawatan selama …. x a. Observasi
ketidakadekuatan …. Jam diharapkan tingkat 1. Monitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh infeksi menurun dengan infeksi lokal dan sistemik
sekunder. kriteria hasil : b. Terapeutik
1. Kebersihan tangan 2. Batasi jumlah pengunjung
meningkat 3. Berikan perawatan kulit
2. Kebersihan badan pada area edema
meningkat 4. Cuci tangan sebelum dan
3. Nafsu makan meningkat sesudah kontak dengan
4. Demam menurun pasien dan lingkungan
5. Kemerahan menurun pasien
6. Nyeri menurun 5. Pertahankan teknik aseptic
7. Bengkak menurun pada pasien berisiko tinggi
8. Vesikel menurun c. Edukasi
9. Cairan berbau busuk 6. Jelaskan tanda dan gejala
menurun infeksi
10. Sputum berwarna hijau 7. Ajarkan cara mencuci
 menurun tangan dengan benar
11. Drainase purulent 8. Ajarkan etika batuk
menurun 9. Ajarkan cara memeriksa
12. Piuna menurun kondisi luka atau luka
13. Periode malaise operasi
menurun 10. Anjurkan meningkatkan
14. Periode menggigil asupan nutrisi
menurun 11. Anjurkan meningkatkan
15. Letargi menurun asupan cairan
16. Gangguan kognitif d. Kolaborasi
menurun 12. Kolaborasi pemberian
17. Kadar sel darah putih imunisasi, jika perlu.
membaik
18. Kultur darah membaik
19. Kultur urine membaik
20. Kultur sputum membaik
21. Kultur area luka
membaik
22. Kuktur feses membaik
23. Kadar sel darah putih
membaik
5. Risiko cedera Setelah dilakukan Pencegahan Cedera
dibuktikan dengan asuhan keperawatan a. Observasi
terpapar agen selama ...x... jam 1. Identifikasi area
nasokomial. diharapkan Tingkat lingkungan yang verpotensi
cedera menurun dengan menyebabkan cedera
kriteria hasil : 2. Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan
1. Toleransi aktivitas
cedera
meningkat
3. Identifikasi kesesuaian alas
2. Nafsu makan
kaki atau stoking elastis
meningkat
pada ekstermitas bawah
3. Toleransi makanan b. Terapeutik
meningkat 4. Sediakan pencahayaan
memadai
4. Kejadian cedera
5. Gunakan lampu tidur
menurun
selama jam tidur
5. Luka/lecet menurun
6. Sosialisasikan pasien dan
6. Ketegangan otot keluarga dengan

7. Fraktur menurun lingkungan ruang rawat

(mis. penggunaan telepon,
8. Perdarahan menurun
tempat tidur, penerangan
ekspresi wajah
ruangan dan lokasi kamar
kesakitan menurun
mandi)
9. Ekspresi wajah 7. Gunakan alas lantai jika
kesakitan menurun berisiko mengalami cedera

10. Agitasi menurun serius

8. Sediakan alas kaki antislip
11. Iritabilitas menurun
9. Sediakan pispot atau urinal
12. Gangguan mobilitas untuk eliminasi ditempat
menurun tidur, jika perlu
10. Pastikan bel panggilan atau
13. Gangguan kognitif
telepon mudah dijangkau
menurun
11. Pastikan barang – barang
14. Tekanan darah pribadi mudah dijangkau
membaik 12. Pertahankan posisi tempat
15. Frekuensi nadi tidur diposisi terendah saat
membaik digunakan
13. Pastikan roda tempat tidur
16. Frekuensi napas
atau kursi roda dalam
membaik
kondisi terkunci
17. Denyut jantung apikal
14. Gunakan pengaman tempat
membaik
tidur sesuai dengan
18. Denyut jantung kebijakan fasilitas
 radialis membaik pelayanan kesehatan
15. Pertimbangkan
19. Pola istirahat / tidur
penggunaan alaram
membaik
elektrolit pribadi atau
alarm sensor pada tempat
tidur atau kursi
16. Diskusikan mengenai
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
17. Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang sesuai
(mis. tongkat atau alat
bantu janin)
18. Diskusikan bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
19. Tinggikan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan
c. Edukasi
20. Jelaskan alasan
intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
21. Anjurkan berganti
posisi secara perlahan dan
duduks elama beberapa menit
sebelum berdiri.

REFERENSI
Kemenkes RI. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatus di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan 1st ed. Jakarta : Kementerian Kesehatan
RI.

Lissauer, Avroy. 2013. Selayang Neonatalogi . edisi kedua. Jakarta : Indeks.

Marmi K, R,. 2015. Asuhan Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Prasekolah.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar

Saifuddin. 2008. Buku Acuan Nasional Perawatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

Sinta, El Sinta. 2019. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Pada Neonatus, Bayi, dan
Balita. Sidoarjo : Indomedika Pustaka.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Denpasar, …………… 2020

 Pembimbing/CI Mahasiswa

(……………………………………) (…………………………………….)

NIP. NIM.

Clinical Teacher/CT

(……………………………………..)

NIP.