KERTAS KERJA

PERSIAPAN PEMILIHAN PENYEDIA

BAGIAN PENGADAAN BARANG / JASA POKJA PEMILIHAN I

SATUAN KERJA : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN ANGGARAN 2023

KEGIATAN :

Perencanaan Pembangunan Gedung Puskesmas

Sungai Saren
 KERTAS KERJA PERSIAPAN PEMILIHAN PENYEDIA
BAGIAN PENGADAAN BARANG / JASA POKJA PEMILIHAN I
TAHUN ANGGARAN 2023

PROGRAM : PENYELENGGARAAN JALAN

KEGIATAN : PENYUSUNAN RENCANA KEBIJAKAN DAN STRATEGI
PENGEMBANGAN JARINGAN JALAN SERTA PERENCANAAN
TEKNIS PENYELENGGARAAN JALAN DAN JEMBATAN
PENGADAAN : Perencanaan Pembangunan Gedung Puskesmas Sungai Saren
PAGU ANGGARAN : Rp. 240.000.000,00
HPS : Rp. 240.000.000,00
ID PAKET RUP : 44161830

1. Hari / Tanggal : Senin, 18 September 2023

2. Tempat : Ruang Pokja Pemilihan
3. Waktu (Jam) :12.00 BBWI
4. Kehadiran Kelompok Kerja :

No. Nama Kelompok Kerja Catatan (Hadir / Ketidakhadiran)

1 HILMAN HIDAYAT, ST
2 ANDRI, Amd, Kom
3 ILMARDI, SE
4 EKO RIANDHIKA, A.Md

A. Penetapan Metode Pemilihan Penyedia

Pokja Pemilihan menetapkan metode pemilihan Penyedia dengan memperhatikan jenis

barang/jasa, Spesifikasi Teknis/KAK dan kompleksitas pekerjaan, Pagu Anggaran/HPS,
rancangan kontrak, hasil analisis pasar dan/atau hasil konsolidasi.

No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan

1 Metode pemilihan penyedia yang a. Seleksi
dipergunakan
2 Pertimbangan teknis pemilihan metode a. Seleksi
Digunakan dalam hal tidak dapat
menggunakan Pengadaan Langsung
dan Penunjukan Langsung Jasa
Konsultansi.
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa No 12 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Melalui Penyedia

B. Penetapan Metode Kualifikasi

Kualifikasi merupakan evaluasi kompetensi, kemampuan usaha, dan pemenuhan persyaratan

sebagai Penyedia.

No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan

1 Metode kualifikasi yang dipergunakan a. Prakualifikasi

2 Pertimbangan pemilihan metode a. Prakualifikasi

kualifikasi yang dipergunakan dilaksanakan pada pelaksanaan
pemilihan Penyedia Seleksi untuk
Jasa Konsultansi Badan Usaha

1
Kertas Kerja Persiapan Pemilihan Penyedia
 No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan
3 Metode evaluasi kualifikasi yang a. sistem pembobotan dengan ambang
dipergunakan batas
4 Pertimbangan pemilihan metode a. Sistem pembobotan dengan ambang
evaluasi kualifikasi yang dipergunakan batas.
Untuk Penyedia Jasa Konsultansi.
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa No 12 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Melalui Penyedia

C. Penetapan Persyaratan Kualifikasi Penyedia

Pokja Pemilihan menyusun persyaratan kualifikasi Penyedia dengan memperhatikan jenis

barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, ketentuan yang berkaitan dengan persyaratan Pelaku Usaha
barang/jasa tertentu yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang, dan penetapan dokumen
terkait oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

No. Persyaratan Catatan

1. Memenuhi ketentuan peraturan perundang – undangan
untuk menjalankan kegiatan/usaha :
a. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki izin
usaha di bidang konstruksi
b. Memiliki sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan
kualifikasi usaha kecil serta disyarakan sub bidang
kasifikasi Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan
Gedung Hunian dan Non hunian (RK 001) yang
masih Berlaku
c. Leadfirm KSO harus memiliki kualifikasi setingkat
atau lebih tinggi dari badan usaha anggota KSO
dengan porsi modal paling banyak 70% (tujuh puluh
persen).
2. Mempunyai status valid keterangan wajib pajak
berdasarkan hasil konfirmasi status wajib pajak
3. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk
mengikatkan diri pada kontrak yang dibuktikan dengan :
a. Akta Pendirian perusahaan dan/atau perubahannya
b. Surat Kuasa apabila dikuasakan
c. Bukti Bahwa yang diberikan kuasa merupakan
pegawai tetap (apabila dikuasakan); dan
d. Kartu Tanda Penduduk
4. Menyetujui pernyataan pakta integritas meliputi :
a. Tidak melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika
mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi dan
nepotisme dalam proses pengadaan ini
c. Akan mengikuti proses pengadaan ini secara
bersih, transparan dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan; dan
d. apabila melanggar hal tersebut yang dinyatakan
dalam huruf a, b dan c maka bersedia dikenakan
sanksi daftar hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundangan - undangan

2
Kertas Kerja Persiapan Pemilihan Penyedia
 No. Persyaratan Catatan
5. Menyetujui surat pernyataan peserta berisi :
a. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan
b. Badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam
c. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usahan
tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam
d. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan
perusahaan (apabila ada perubahan);
e. Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk
dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak
berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan
Negara;
f. Pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi pelaku usaha yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;
g. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis
dalam waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
h. Penyedia dengan kualifikasi usaha kecil yang baru
berdieri kurang dari 3 (tiga) tahun dan belum memiliki
pengalaman dikecualikan dari ketentuan pengalaman
dikecualikan dari ketentuan pengalaman sebagaimana
dimaksud pada angka f untuk nilai paket pengadaan
sampai dengan paling banyak Rp. 1.000.000.000 (satu
milyar rupiah):
i. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) dengan nilai
paling kurang sama dengan 10% (sepuluh perseratus)
dari nilai total HPS, yang disertai dengan laporan
keuangan (untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi
Usaha Menengah dan Besar. Khusus untuk Usaha
Besar, laporan keuangan wajib telah diaudit oleh Kantor
Akuntan Publik);
j. Dalam hal peserta akan melakukan KSO:
a. wajib mempunyai perjanjian KSO yang memuat
persentase KSO dan perusahaan yang mewakili/
leadfirm KSO tersebut;
b. evaluasi persyaratan pada angka 2, 6, 7, 8, 9, 10,
dan 11 dilakukan untuk setiap perusahaan yang
tergabung dalam KSO;
c. evaluasi pada angka 3, setiap anggota KSO harus
memiliki salah satu dari SBU yang disyaratkan;
d. evaluasi pada angka 5, dilakukan secara saling
melengkapi oleh seluruh anggota KSO;
e. evaluasi pada angka 12, dilakukan dengan
menggabungkan SKN anggota KSO; dan
f. evaluasi pada angka 4 hanya dilakukan kepada
leadfirm KSO.

3
Kertas Kerja Persiapan Pemilihan Penyedia
 Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa No 12 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Melalui Penyedia
D. Penetapan Metode Evaluasi Penawaran
Pokja Pemilihan menetapkan Metode Evaluasi Penawaran dengan memperhatikan jenis
Barang/Jasa, ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan, dan metode pemilihan Penyedia.
No. Uraian
1 Metode evaluasi penawaran yang
dipergunakan
2 Pertimbangan Metode evaluasi
penawaran yang dipergunakan
3 Pembobotan nilai dalam metode
evaluasi
4 Passing grade dalam metode evaluasi
5 Unsur-unsur Penilaian Teknis Jasa
Konsultansi
Kertas Kerja Persiapan Pemilihan Penyedia
Pilihan / Dasar Pertimbangan
Jasa Konsultansi :
a. Kualitas dan Biaya Berdasarkan
Sistem Nilai
Jasa Konsultansi
a. Kualitas dan Biaya
digunakan untuk pekerjaan yang
ruang lingkup pekerjaan, jenis tenaga
ahli, dan waktu penyelesaian
pekerjaan dapat diuraikan dengan
pasti dalam KAK; dan besarnya biaya
dapat ditentukan dengan jelas dan
tepat.
Contoh : desain jaringan irigasi primer,
desain jalan, studi kelayakan,
konsultansi manajemen, atau
supervisi bangunan non-gedung.
a. Kualitas dan Biaya untuk Jasa
Konsultansi
Bobot harga antara 20%-40%, bobot
teknis antara 60%-80%.
Kesepakatan PPK dan Pokja
Pemilihan adalah :
Bobot harga : 20 %
Bobot teknis : 80 %
dengan catatan perhitungan dan
pertimbangan terlampir
a. Kesepakatan PPK dan Pokja
Pemilihan adalah :
Passing grade : 60 - 65
dengan catatan perhitungan dan
pertimbangan terlampir
Acuan yang digunakan untuk pembobotan
sebagai berikut:
a. pengalaman (10 – 20%);
b. proposal teknis (25 – 40%);
c. kualifikasi tenaga ahli (50 – 70%);
d. jumlah bobot a+b+c=100%.
Kesepakatan PPK dan Pokja Pemilihan
adalah :
4
 No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan
a. Pengalaman : 17 %
b. Proposal teknis : 23 %
c. Kualifikasi tenaga ahli : 60 %
dengan catatan perhitungan dan
pertimbangan terlampir.
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa No 12 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Melalui Penyedia

E. Penetapan Metode Penyampaian Penawaran

Pokja Pemilihan menetapkan Metode Penyampaian Dokumen Penawaran dengan

memperhatikan jenis pengadaan barang/jasa, metode pemilihan Penyedia, metode evaluasi
penawaran, dan ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan.

No. Uraian Pilihan dan Dasar Pertimbangan

1 Metode penyampaian penawaran yang a. 2 File
dipergunakan
2 Pertimbangan metode penyampaian a. 2 File, digunakan untuk :
penawaran yang dipergunakan 1) JK melalui Seleksi.
.
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa No 12 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Melalui Penyedia

F. Penetapan Tahapan dan Jadwal

No. Uraian Catatan / Dasar Pertimbangan

1 Pertimbangan teknis dalam
penyusunan tahapan dan jadwal Target Waktu dari PA / KPA OPD
berdasarkan rencana pelaksanaan bersangkutan
pengadaan

2 Plotting tahapan dan jadwal

Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa No 12 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Melalui Penyedia

G. Penetapan Dokumen Pemilihan

No. Uraian Catatan / Dasar Pertimbangan

1 Standar dokumen pemilihan yang Model Dokumen Pemilihan Perlem LKPP
dipergunakan No.12 tahun 2021
2 Teknis penyusunan dokumen
pemilihan

Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa No 12 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Melalui Penyedia

5
Kertas Kerja Persiapan Pemilihan Penyedia
 Disusun di : Kuala Tungkal , Tanggal : 18 September 2023

No. Nama Penugasan / Jabatan Tandatangan

1 HILMAN HIDAYAT, ST PPK Dinas Pekerjaan

Umum dan Penataan Ruang
Kab. Tanjab Barat

2 ANDRI, Amd, Kom Anggota Pokja Pemilihan I

Cuti Umroh
3 ILMARDI, SE Anggota Pokja Pemilihan I

4 EKO RIANDHIKA, A.Md Anggota Pokja Pemilihan I

6
Kertas Kerja Persiapan Pemilihan Penyedia
 DOKUMENTASI KERTAS KERJA PERSIAPAN PEMILIHAN
PENYEDIA

Nama Kegiatan : PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG PUSKESMAS

SUNGAI SAREN
Tanggal : 18 September 2023

7
Kertas Kerja Persiapan Pemilihan Penyedia