-1-

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA AKOMODASI (IKL)/SELF

ASSESMENT

1. Nama Usaha :…………………………

2. Nama Pemilik/Penanggung :…………………………
jawab
3. Alamat USAHA :………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai : ………………………...
beroperasi
5. Luas bangunan....................................................... m2

Objek Tanda Nilai URAIAN

(V)
I. Tempat (nilai : 12)
1 2 Tempat usaha tidak terletak pada daerah

jdih.kemkes.go.id
 -2-

rawan longsor

2 2 Memiliki ruangan yang berfungsi untuk

tempat kerja, kamar tidur, ruang tunggu,
dan ruang untuk penyimpanan
perlengkapan pendukung yang memadai
3 2 Memiliki perlengkapan pendukung untuk
usaha akomodasi (furniture, tempat tidur,
meja, dll) yang memadai
Memiliki papan nama tempat usaha
4 2 akomodasi
memiliki sistem pelayanan usaha akomodasi
5 2 yang terstandar sesuai jenis akomodasi
6 2 Memiliki pagar pembatas dengan lingkungan

II. Peralatan (nilai : 10)

7 2 Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara.
8 2 Perlengkapan instalasi penyediaan air

9 2 Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik

yang memadai
10 2 Perlengkapan instalasi pemadam kebakaran
yang terstandar
11 2 Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
III. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai:
15)
12 5 Penjamah makanan memiliki sertifikat
pelatihan higiene sanitasi makanan
13 5 Petugas kebersihan memiliki sertifikat
pelatihan petugas kebersihan usaha
akomodasi (cleaning service)
14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih
dan rapi
15 3 Melakukanpemeriksaan kesehatan secara
berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun
IV. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :18)
16 2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
dan mudah pemeliharaannya
17 2 Lantai bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta kemiringan cukup landai untuk
memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air
18 2 Dinding bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta warna yang terang dan cerah

jdih.kemkes.go.id
 -3-

19 2 Atap dan langit-langit bangunan harus kuat,

mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian
yang memungkinkan adanya pertukaran
udara yang cukup
20 2 Tersedia Kamar dan perlengkapannya dalam
keadaan bersih
21 2 Toilet dalam keadaan bersih
22 2 Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), lift
(jika ada), dan ruangan pendukung lain
dalam keadaan bersih
2 Tersedia tempat sampah yang cukup di
23 setiap ruangan dan tempat sampah
sementara disertai dengan ketersediaan
SOP pengelolaan sampah
24 2 Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut
dibuang ke saluran pembuangan kota
V. Ketersediaan air (nilai : 9)
25 4 Wajib memenuhi persyaratan kualitas air
minum minimal parameter fisik dan E.Coli
sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan
26 2 Pengujian contoh air minum wajib
dilakukan oleh pihak hotel bintang di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi.
27 3 Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi
cukup
VI. Kondisi udara dan kualitasnya (nilai : 12)
28 2 Pencahayaan cukup memadai jika
melakukan aktivitas di bawahnya
29 3 Kondisi kualitas udara dalam setiap
ruangan bersih dan nyaman
30 3 Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM2.5 dan
legionella sesuai yang ditetapkan dalam
peraturan menteri Kesehatan
31 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan
oleh pihak usaha akomodasi di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi
32 2 Dilakukan perawatan terhadap sarana
pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya
secara berkala
VII. Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan
produknya (nilai: 10)
33 10 Menyesuaikan kriteria restoran hotel
VIII. Pengelolaan linen (nilai: 5)

jdih.kemkes.go.id
 -4-

34 Linen yang disediakan dalam keadaan

3
bersih
35 2 Tersedia SOP pengelolaan linen dan
kegiatannya.
IX. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 6)
36 4
Wajib memenuhi standar dan persyaratan
vektor dan binatang pembawa penyakit
sesuai dengan peraturan menteri kesehatan
37 2 Tersedia SOP pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit dan
kegiatannya
X . Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)
38 3 Setiap pengelola/penanggung jawab wajib
melakukan pengawasan terhadap
pemenuhan standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan persyaratan kesehatan
hotel secara terus menerus dan dilaporkan
satu kali dalam setahun dalam bentuk
penilaian sendiri/mandiri (self assesment)
100

Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat
yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA AKOMODASI (IKL)/SELF

ASSESMENT
(usaha akomodasi dengan KBLI 55130 Pondok Wisata, KBLI 55192 Bumi
Perkemahan, KBLI 55900 persinggahan karavan dan taman caravan, KBLI
55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya (Asrama sekolah, kos dll), KBLI
55191 Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya (Bungalow, Guest
House, Cottage dan motel dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel)

1. Nama USAHA :……………………………

2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :……………………………
3. Alamat USAHA :…………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai: ………………………….….
beroperasi
5. Luas bangunan..........................................................................m2

jdih.kemkes.go.id
 -5-

Objek Tanda Nilai URAIAN

(V)
I. Tempat ( nilai : 12)
1 2 Tempat usaha tidak terletak pada daerah
rawan longsor
2 2 Memiliki ruangan yang berfungsi untuk
tempat kerja, kamar tidur, ruang tunggu,
dan ruang untuk penyimpanan
perlengkapan pendukung yang memadai
3 2 Memiliki perlengkapan pendukung untuk
usaha akomodasi (furnitur, tempat tidur,
meja, dll) yang memadai
4 2 Memiliki papan nama tempat usaha
akomodasi
5 2 memiliki sistem pelayanan usaha
akomodasi yang terstandar sesuai jenis
akomodasi
6 2 Memiliki pagar pembatas dengan
lingkungan
II. Peralatan (nilai : 10)
7 2 Peralatan dan perlengkapan yang
digunakan untuk pengaturan udara
8 2 Perlengkapan instalasi penyediaan air

9 2 Peralatan /Perlengkapan instalasi listrik

yang memadai
10 2 Perlengkapan instalasi pemadam
kebakaran yang terstandar
Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
11 2 dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
III. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai:
12)
12 4 Kondisi sehat dan tidak sedang mengidap
penyakit menular
13 4 Surat keterangan mengikuti penyuluhan
peningkatan kapasitas penjamah makanan
14 4 Surat keterangan mengikuti penyuluhan
kebersihan usaha akomodasi
IV. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :18)
15 2 bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
dan mudah pemeliharaannya
16 2 lantai bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta kemiringan cukup landai untuk
memudahkan pembersihan dan tidak
terjadi genangan air
17 2 dinding bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta warna yang terang dan cerah

jdih.kemkes.go.id
 -6-

18 2 atap dan langit-langit bangunan harus

kuat, mudah dibersihkan, tidak menyerap
debu, permukaan rata, dan mempunyai
ketinggian yang memungkinkan adanya
pertukaran udara yang cukup
19 2 Tersedia Kamar dan perlengkapannya
dalam keadaan bersih
20 2 Toilet dalam keadaan bersih
21 2 Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada),
lift (jika ada), dan ruangan pendukung lain
dalam keadaan bersih
Tersedia tempat sampah yang cukup di
22 2 setiap ruangan dan tempat sampah
sementara disertai dengan ketersediaan
SOP pengelolaan sampah
23 2 Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut
dibuang ke saluran pembuangan kota
V. Ketersediaan air (nilai : 9)
24 4 Wajib memenuhi persyaratan kualitas air
minum minimal parameter fisik dan E.Coli
sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan
25 2 Pengujian contoh air minum wajib
dilakukan oleh pihak penyedia akomodasi
di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi.
26 3 Air tersedia sepanjang waktu dalam
kondisi cukup
VI. Kondisi udara dan kualitasnya (nilai : 12)
27 2 Pencahayaan cukup memadai jika
melakukan aktivitas di bawahnya
28 3 Kondisi kualitas udara dalam setiap
ruangan bersih dan nyaman
29 3 Wajib memenuhi persyaratan kualitas
udara minimal parameter debu PM2.5
sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
menteri Kesehatan
30 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan
oleh pihak usaha akomodasi di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi.
31 2 Dilakukan perawatan terhadap sarana
pengaturan udara seperti AC dan
sejenisnya secara berkala
VII. Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan
produknya (nilai: 12)
32 12 Menyesuaikan kriteria restoran/jasa boga
VIII. Pengelolaan linen (nilai: 6)
33 4 Linen yang disediakan dalam keadaan
bersih

jdih.kemkes.go.id
 -7-

34 2 Tersedia SOP pengelolaan linen dan

kegiatannya.
IX. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 6)
35 4 Wajib memenuhi standar dan persyaratan
vektor dan binatang pembawa penyakit
sesuai peraturan menteri kesehatan
36 2 Tersedia SOP pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit dan
kegiatannya
X . Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)
37 3 Setiap pengelola/penanggung jawab wajib
melakukan pengawasan terhadap
pemenuhan standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan persyaratan kesehatan
secara terus menerus dan dilaporkan satu
kali dalam setahun dalam bentuk penilaian
sendiri/mandiri (self assesment)
100

Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat
yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.

jdih.kemkes.go.id
 -8-

STANDAR SERTIFIKAT LAIK SEHAT (SLS) TEMPAT HIBURAN

56302 KLAB MALAM DAN ATAU DISKOTEK YANG UTAMANYA
MENYEDIAKAN MAKANAN DAN MINUMAN;
No 93291 KLUB MALAM
93292 KAROKE
93294 DISKOTEK
1 Ruang Standar ini memuat pengaturan penerbitan SLS Tempat
Lingkup Hiburan dalam menunjang usaha industri jasa Tempat
Hiburan, dengan tujuan untuk memenuhi Standar Baku
Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan.
2 Istilah dan a. Sertifikat laik sehat tempat hiburan adalah bukti
Definisi tertulis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan,
dinas kesehatan kabupaten/kota atau Kantor
Kesehatan Pelabuhan yang menerangkan bahwa
tempat hiburan tersebut telah memenuhi standar baku
mutu kesehatan lingkungan dan peryaratan kesehatan
melalui inspeksi kesehatan lingkungan
b. Inspeksi Kesehatan lingkungan adalah kegiatan
pengamatan dan pemeriksaan secara langsung
terhadap kondisi dan kualitas media lingkungan air,
makanan/minuman, udara, tanah, sarana dan
bangunan, pengelolaan sampah dan limbah serta
vektor dan binatang pembawa penyakit dalam rangka
pengawasan sesuai dengan norma, standar baku mutu
yang diperyaratkan.
c. Otoritas kesehatan di pelabuhan, bandar udara dan
pos lintas batas darat negara adalah unit pelaksana
teknis Kementerian Kesehatan di wilayah pelabuhan,
bandar udara dan pos lintas batas darat negara.
d. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap Saji yang
selanjutnya disebut sertifikat pelatihan adalah bukti
tertulis yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang
kepada pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP dan
penjamah pangan yang telah mengikuti pelatihan
keamanan pangan siap saji.
e. Penjamah pangan adalah setiap orang yang menangani
atau kontak secara langsung dengan pangan, peralatan
memasak, peralatan makan, dan/atau permukaan

jdih.kemkes.go.id
 -9-

yang kontak dengan pangan

f. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap Saji yang
selanjutnya disebut sertifikat pelatihan adalah bukti
tertulis yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang
kepada pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP dan
penjamah pangan yang telah mengikuti pelatihan
keamanan pangan siap saji.
3 Persyaratan a. Persyaratan Umum
Umum 1) Dokumen perizinan berusaha dari Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
2) Pemenuhan persyaratan SLHS 1 (satu) tahun sejak
NIB diterbitkan OSS.
b. Persyaratan perpanjangan SLS:
1) SLS yang masih berlaku.
2) SLS Laik sehat diperpanjang paling lama 3 (tiga)
bulan sebelum masa berlaku berakhir.
3) Persyaratan perpanjangan SLS sesuai dengan
pemenuhan persyaratan standar laik sehat Tempat
Hiburan.
4 Persyaratan a. Setiap pelaku usaha tempat hiburan harus memenuhi
khusus persyaratan khusus, yakni pemenuhan Standar Baku
atau Mutu Kesehatan Lingkungan dan persyaratan
Persyaratan kesehatan.
Teknis b. Bukti pemenuhan SBMKL dengan dengan menyertakan
Produk, hasil pemeriksaan laboratorium terakreditasi, untuk
Proses, media:
dan/atau a) Kualitas air (parameter fisik, biologi dan kimia yang
Jasa berhubungan langsung dengan kesehatan) mengacu
para Peraturan Menteri Kesehatan tentang Kualitas
Air.
b) Kualitas Makanan mengacu kepada Peraturan
Menteri Kesehatan tentang Higiene dan Sanitasi
Rumah makan dan Restoran. Usaha tempat hiburan
tersedia pelayanan penyediaan makan minum maka
ketentuan/kriteria mengacu pada ketentuan/kriteria
yang ada pada KBLI 56101 usaha Restoran.

jdih.kemkes.go.id
 - 10 -

c) Kualitas Udara mengacu pada Peraturan Menteri

Kesehatan tentang Standar Baku Mutu Kesehatan
Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Media
Udara. Parameter kualitas udara wajib memenuhi
persyaratan kualitas udara minimal parameter debu
PM2.5, dan tembakau (ETS)
c. Bukti pemenuhan persyaratan kesehatan (pada media
air, pangan, udara, vektor dan binatang pembawa
penyakit), dinilai melalui Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (menggunakan form IKL) yang dilakukan
oleh dinas kesehatan atau otoritas kesehatan bandar
udara, pelabuhan, atau lintas batas darat negara,
sebagaimana terlampir.
d. Ketenagaan:
a) Membuktikan pemeriksaan kesehatan secara
berkala dan tidak sedang mengidap penyakit
menular.
b) Memiliki pakaian kerja khusus;
c) Daftar SDM dilengkapi dengan Sertifikat pelatihan
penjamah pangan dan petugas kebersihan
a) Persyaratan sertifikat Penjamah Pangan:
(1) Sertifikat pelatihan berlaku lintas daerah
dan dikeluarkan oleh:
(2) Kementerian Kesehatan;
(3) Pemerintah Daerah Provinsi;
(4) Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota; atau
(5) Organisasi Profesi/Asosiasi/lembaga yang
berkompeten di bidang kesehatan
lingkungan/keamanan pangan yang
terdaftar dan bekerja sama dengan
Kementerian Kesehatan/dinas kesehatan.
b) Pengelola/pemilik/penanggung Jawab TPP dan
penjamah pangan, jika telah memiliki sertifikat
kompetensi yang masih berlaku terkait dengan
pengelolaan pangan siap saji, yang dikeluarkan
oleh lembaga terlisensi Badan Nasional Sertifikasi

jdih.kemkes.go.id
 - 11 -

Profesi (BNSP) dan dibina oleh Kementerian

Kesehatan.
c) Sertifikat pelatihan petugas kebersihan usaha
tempat hiburan (cleaning service) bagi Petugas
kebersihan, yang dikeluarkan oleh lembaga
pelatihan yang terakreditasi.
5 Sarana a. Sarana dan bangunan harus memenuhi persyaratan:
1) Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan, dan
mudah pemeliharaannya
2) Lantai bangunan kedap air, permukaan rata, halus,
tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan
mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup landai
untuk memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air.
3) Dinding bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu,
dan mudah dibersihkan, serta warna yang terang
dan cerah
4) Atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian yang
memungkinkan adanya pertukaran udara yang
cukup.
5) Tersedia ruangan tempat hiburan dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih
6) Toilet dalam keadaan bersih.
7) Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), dan
ruangan pendukung lain dalam keadaan nyaman
dan bersih
8) Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap
ruangan dan tempat sampah sementara disertai
dengan ketersediaan SOP pengelolaan sampah
9) Tersedia tempat pengolahan limbah yang memadai
sebelum air limbah tersebut dibuang ke saluran
pembuangan kota.
b. Peralatan paling sedikit:

jdih.kemkes.go.id
 - 12 -

1) Peralatan dan perlengkapan yang digunakan untuk

pengaturan udara.
2) Perlengkapan instalasi penyediaan air
3) Perlengkapan instalasi penyediaan listrik
4) instalasi pemadam kebakaran
c. Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan dan
kedaruratan paling sedikit meliputi:
1) penanganan luka;
2) oksigen set; dan
3) tandu.
6 Penilaian a. Penilaian Kesesuaian
kesesuaian 1) Tingkat risiko menengah tinggi.
dan 2) Penilaian kesesuaian dilakukan terhadap
pengawasan pemenuhan standar sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri ini untuk mendapatkan SLS.
3) Penilaian kesesuaian dilakukan melalui:
a) Penilaian mandiri (self assessment) oleh pelaku
usaha dengan menggunakan formular
Kesehatan lingkungan;
b) Melakukan verifikasi dokumen persyaratan;
atau
c) Hasil pemeriksaan kualitas air, makanan dan
udara dari laboratorium terakreditasi.
d) Inspeksi kesehatan lingkungan melalui
verifikasi secara langsung.
4) Usaha tempat hiburan dinyatakan memenuhi
persyaratan teknis oleh Tim Pengawas, apabila
hasil penilaian Inspeksi kesehatan lingkungan
menunjukan:
a) Nilai persyaratan inspeksi kesehatan
lingkungan paling kecil 70 (tujuh puluh).
b) Hasil pemeriksaan pengujian contoh air,
makanan/minuman, dan udara memenuhi
standar baku mutu atau persyaratan kesehatan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

jdih.kemkes.go.id
 - 13 -

5) Penilaian kesesuaian dilakukan oleh Pemerintah

Daerah.
6) Penilaian kesesuaian oleh Pemerintah Daerah
dengan Tim dapat melibatkan Dinas terkait.
b. Pengawasan
1) Pengawasan dilaksanakan oleh Kementerian
Kesehatan, Pemerintah Daerah Provinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai dengan
kewenangannya;
2) Pengawasan dilaksanakan berkoordinasi dengan
sektor dan Dinas dibidang Kepariwisataan dan
Ekonomi Kreatif;
3) Pengawasan dilakukan dengan cara:
a) pemeriksaan laporan pelaku usaha terkait
dengan hasil pelaksanaan usaha yang
dikirimkan secara berkala 1 (satu) tahun sekali;
b) kunjungan lapangan secara langsung.
4) Menteri/Gubernur/Bupati/Wali kota dalam
melakukan pengawasan dapat menugaskan
tenaga pengawas kesehatan sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pengawasan di Bidang Pengawasan
kewenangannya masing-masing.
5) Pelaksana pengawas dapat berbentuk Tim
dengan kriteria:
a) Tim Pengawas terdiri atas pejabat fungsional
tenaga sanitasi lingkungan, tenaga pengawas
dan/atau tenaga kesehatan lain.
b) pejabat fungsional tenaga sanitasi
lingkungan, pejabat pengawas dan/atau
tenaga kesehatan lain harus telah
mendapatkan pelatihan di bidang kesehatan
lingkungan dan tersertifikasi.
6) Saluran Pengaduan Pengawasan
Saluran pengaduan pengawasan pelaksanaan
perizinan usaha tempat hiburan dilaksanakan
oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dan
instansi kekarantinaan kesehatan di pintu masuk
sesuai kewenangannya melaui hotline, nomor
telepon, media sosial, surat elektronik.
7) Sertifikat/surat keterangan Laik sehat Tidak
Berlaku apabila Terjadi pergantian pemilik atau
Pindah lokasi/alamat.
8) Pembinaan untuk pelaku usaha Tempat Hiburan
dalam penerapan standar Sertifikat Laik Sehat

jdih.kemkes.go.id
 - 14 -

Tempat Hiburan melalui asistensi bimbingan

teknis, uji petik, Pendidikan dan pelatihan
monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan masing-masing. Dalam
pembinaan melibatkan organisasi profesi
dan/atau perhimpunan/asosiasi usaha Tempat
Hiburan.

Form Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Sertifikat Laik Sehat Tempat Hiburan/Self Assessment
1. Nama USAHA :………………………………………
2. Nama Pemilik/Penanggung :………………………………………
jawab
3. Alamat USAHA :……………………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai : ………………………………….….
beroperasi
5. Luas bangunan........................................................ m2

Objek Tanda Nilai URAIAN

(V)
I. Tempat ( nilai : 10)
1 2 Tempat usaha tidak terletak pada daerah
rawan longsor
2 2 Memiliki ruangan yang berfungsi untuk
tempat kerja, ruang tempat hiburan, ruang
tunggu, dan ruang untuk penyimpanan
perlengkapan pendukung yang memadai
3 2 Memiliki perlengkapan pendukung untuk
usaha tempat hiburan (furnitur, tempat
tidur, meja, dll) yang memadai
4 2 Memiliki papan nama tempat usaha tempat
hiburan
5 2 memiliki sistem pelayanan usaha tempat
hiburan yang terstandar
II. Peralatan (nilai : 10)
7 2
Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara.
8 2 Perlengkapan instalasi penyediaan air
9 2 Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik
yang memadai
10 2 Perlengkapan instalasi pemadam kebakaran
yang terstandar
Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
11 2 dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
III. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai:
15)

jdih.kemkes.go.id
 - 15 -

12 5 Penjamah makanan memiliki sertifikat

pelatihan hygiene sanitasi makanan
13 5 Petugas kebersihan memiliki sertifikat
pelatihan petugas kebersihan (cleaning
service)
14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih
dan rapi
15 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun
IV. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :19)

16 2 bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,

dan mudah pemeliharaannya
17 2 lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta kemiringan cukup landai untuk
memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air
18 2 dinding bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta warna yang terang dan cerah
19 2 Atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian
yang memungkinkan adanya pertukaran
udara yang cukup
20 2 Tersedia ruang tempat hiburan dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih
21 2 Toilet dalam keadaan bersih
22 2 Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), lift
(jika ada), dan ruangan pendukung lain
dalam keadaan bersih
Tersedia tempat sampah yang cukup di
23 3 setiap ruangan dan tempat sampah
sementara disertai dengan ketersediaan SOP
pengelolaan sampah
24 2 Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut
dibuang ke saluran pembuangan kota
V. Ketersediaan air (nilai : 9)
25 4 Wajib memenuhi persyaratan kualitas air
minum minimal parameter fisik dan E.Coli
sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan
26 2 Pengujian contoh air minum wajib
dilakukan oleh pihak usaha tempat hiburan
di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air
yang ditunjuk oleh Pemerintah
kabupaten/kota atau yang terakreditasi.
27 3 Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi
cukup

jdih.kemkes.go.id
 - 16 -

VI. Kondisi udara dan kualitasnya (nilai : 17)

28 2 Pencahayaan cukup memadai jika
melakukan aktivitas dibawahnya
29 5 Kondisi kualitas udara dalam setiap
ruangan bersih dan nyaman
30 5 Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM 2.5 dan
tembakau (ETS) sesuai yang ditetapkan
dalam peraturan menteri Kesehatan
31 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan
oleh pihak usaha tempat hiburan di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi
32 3 Dilakukan perawatan terhadap sarana
pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya
secara berkala
VII. Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan
produknya (nilai: 12)
33 12 Menyesuaikan kriteria KBLI terkait restoran.
VIII. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 5)
34 3 Wajib memenuhi standar dan persyaratan
vektor dan binatang pembawa penyakit
sesuai peraturan menteri kesehatan
35 2 Tersedia SOP pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit dan
kegiatannya
IX . Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)
36 3 Setiap pengelola/penanggung jawab wajib
melakukan pengawasan terhadap
pemenuhan standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan persyaratan kesehatan
hotel secara terus menerus dan dilaporkan
1 (satu) kali dalam setahun dalam bentuk
penilaian sendiri/mandiri (self assesment)
100
Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu
dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.

jdih.kemkes.go.id
 - 17 -

STANDAR SERTIFIKAT LAIK SEHAT (SLS) TEMPAT REKREASI

93219 Aktivitas Taman Bertema Atau Taman Rekreasi lainnya
93211 Taman Rekreasi
No 93293 Usaha Arena Permainan
68120 Kawasan Pariwisata
96122 Aktivitas Spa (Sante Par Aqua)
1 Ruang Standar ini memuat pengaturan penerbitan SLS Tempat
Lingkup Rekreasi dalam menunjang usaha industri jasa Tempat
Rekreasi, dengan tujuan untuk memenuhi Standar Baku
Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan.
2 Istilah dan b. Sertifikat laik sehat tempat rekreasi adalah bukti
Definisi tertulis yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/kota atau
Kantor Kesehatan Pelabuhan yang menerangkan
bahwa tempat rekreasi tersebut telah memenuhi
standar baku mutu kesehatan lingkungan dan
peryaratan kesehatan melalui inspeksi kesehatan
lingkungan
c. Inspeksi Kesehatan Lingkungan adalah kegiatan
pengamatan dan pemeriksaan secara langsung
terhadap kondisi dan kualitas media lingkungan air,
makanan/minuman, udara, tanah, sarana dan
bangunan, pengelolaan sampah dan limbah serta
vektor dan binatang pembawa penyakit dalam rangka
pengawasan sesuai dengan norma, standar baku
mutu yang diperyaratkan.
d. Aktivitas SPA adalah usaha jasa perawatan yang
memberikan layanan perawatan tradisional dan
modern yang menggunakan air beserta pendukung
perawatan lainnya berupa pijat, penggunaan ramuan,
terapi aroma, latihan fisik, terapi warna, terapi musik,
dan makanan untuk memberikan efek terapi melalui
panca indera guna mencapai keseimbangan antara
tubuh (body), pikiran (mind), dan jiwa (spirit).
e. Otoritas kesehatan di pelabuhan, bandar udara dan
pos lintas batas darat negara adalah unit pelaksana
teknis Kementerian Kesehatan di wilayah pelabuhan,
bandar udara dan pos lintas batas darat negara.

jdih.kemkes.go.id
 - 18 -

f. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap Saji yang

selanjutnya disebut sertifikat pelatihan adalah bukti
tertulis yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang kepada pengelola/pemilik/penanggung
jawab TPP dan penjamah pangan yang telah
mengikuti pelatihan keamanan pangan siap saji.
g. Penjamah pangan adalah setiap orang yang
menangani atau kontak secara langsung dengan
pangan, peralatan memasak, peralatan makan,
dan/atau permukaan yang kontak dengan pangan
h. Sertifikat peningkatan kapasitas/pelatihan petugas
kebersihan tempat rekreasi (cleaning service) adalah
bukti tertulis yang dikeluarkan oleh lembaga
pelatihan yang melakukan pelatihan petugas
kebersihan yang terdaftar di pemerintah terhadap
petugas kebersihan di usaha tempat rekreasi yang
telah memenuhi persyaratan kelulusan pembelajaran
petugas kebersihan
3 Persyaratan a. Persyaratan Umum
Umum 1) Dokumen perizinan berusaha dari Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
2) Pemenuhan persyaratan SLHS 1 (satu) tahun
sejak NIB diterbitkan OSS.
b. Persyaratan perpanjangan SLS:
1) SLS yang masih berlaku.
2) SLS Laik sehat diperpanjang paling lama 3 (tiga)
bulan sebelum masa berlaku berakhir.
3) Persyaratan perpanjangan SLS sesuai dengan
pemenuhan persyaratan standar laik sehat
Tempat Rekreasi.
4 Persyaratan a. Setiap pelaku usaha tempat rekreasi harus memenuhi
khusus atau persyaratan khusus, yakni pemenuhan Standar Baku
Persyaratan Mutu Kesehatan Lingkungan dan persyaratan
Teknis kesehatan.
Produk, b. Bukti pemenuhan SBMKL dengan dengan
Proses, menyertakan hasil pemeriksaan laboratorium
terakreditasi, untuk media:

jdih.kemkes.go.id
 - 19 -

dan/atau 1) Kualitas air (parameter fisik, biologi dan kimia

Jasa yang berhubungan langsung dengan kesehatan)
mengacu para Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Kualitas Air.
2) Kualitas pangan mengacu kepada Peraturan
Menteri Kesehatan mengenai Jasa Boga dan
Restoran/rumah makan/pangan jajanan.
3) Kualitas Udara mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Standar Baku Mutu
Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan
Kesehatan Media Udara. Parameter kualitas
udara wajib memenuhi persyaratan kualitas
udara minimal parameter debu PM2.5.
c. Bukti pemenuhan persyaratan kesehatan (pada media
air, pangan, udara, vektor dan binatang pembawa
penyakit), dinilai melalui Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (menggunakan form IKL) yang dilakukan
oleh dinas kesehatan atau otoritas kesehatan bandar
udara, pelabuhan, atau lintas batas darat negara,
sebagaimana terlampir.
d. Ketenagaan:
1) Membuktikan pemeriksaan kesehatan secara
berkala dan tidak sedang mengidap penyakit
menular;
2) Memiliki pakaian kerja khusus;
3) Daftar SDM dilengkapi dengan Sertifikat
pelatihan penjamah pangan dan petugas
kebersihan.
a) Persyaratan sertifikat Penjamah Pangan:
(1) Sertifikat pelatihan berlaku lintas
daerah dan dikeluarkan oleh:
(a) Kementerian Kesehatan;
(b) Pemerintah Daerah Provinsi;
(c) Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota; atau
(d) Organisasi
Profesi/Asosiasi/lembaga yang
berkompeten di bidang kesehatan
lingkungan/keamanan pangan
yang terdaftar dan bekerja sama
dengan Kementerian
Kesehatan/dinas kesehatan.
b) Pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP
dan penjamah pangan, jika telah memiliki
sertifikat kompetensi yang masih berlaku
terkait dengan pengelolaan pangan siap saji,

jdih.kemkes.go.id
 - 20 -

yang dikeluarkan oleh lembaga terlisensi

Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP)
dan dibina oleh Kementerian Kesehatan.
c) Sertifikat pelatihan petugas kebersihan
usaha tempat rekreasi (cleaning service) bagi
Petugas kebersihan, yang dikeluarkan oleh
lembaga pelatihan yang terakreditasi.
e. Persyaratan khusus KBLI 96122 aktivitas SPA:
1) self assessment atau
2) kajian administrasi dan teknis lainnya
3) Daftar tilik
mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pelayanan Kesehatan SPA.
5 Sarana a. Sarana dan bangunan harus memenuhi persyaratan:
1) Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan, dan
mudah pemeliharaannya.
2) Lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap
debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan
cukup landai untuk memudahkan pembersihan
dan tidak terjadi genangan air.
3) Dinding bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap
debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang
terang dan cerah.
4) Atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian
yang memungkinkan adanya pertukaran udara
yang cukup.
5) Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), dan
ruangan pendukung lain dalam keadaan nyaman
dan bersih.
6) Tersedia ruangan tempat rekreasi dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih.
7) Toilet dalam keadaan bersih.
8) Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap
ruangan dan tempat sampah sementara disertai
dengan ketersediaan SOP pengelolaan sampah.
9) Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut dibuang ke
saluran pembuangan kota.
b. Peralatan paling sedikit:
1) Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara (jika berbasis ruangan).
2) Perlengkapan instalasi penyediaan air.

jdih.kemkes.go.id
 - 21 -

3) Perlengkapan instalasi penyediaan listrik (jika

berbasis ruangan).
4) instalasi pemadam kebakaran.
c. Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan dan
kedaruratan paling sedikit meliputi:
1) penanganan luka;
2) oksigen set; dan
3) tandu.
d. Sarana dan bangunan, peralatan, dan perlengkapan
untuk KBLI 96122 mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Pelayanan Kesehatan SPA.
6 Penilaian a. Penilaian Kesesuaian
kesesuaian 1) Tingkat risiko menengah tinggi
2) Penilaian kesesuaian dilakukan terhadap
dan
pemenuhan standar sesuai ketentuan Peraturan
pengawasan Menteri ini untuk mendapatkan SLS.
3) Pemenuhan terhadap standar dilakukan melalui
a) Penilaian mandiri (self assessment) oleh
pelaku usaha dengan menggunakan
formular Kesehatan lingkungan;
b) Melakukan verifikasi dokumen persyaratan;
c) Hasil pemeriksaan kualitas air, udara dan
makanan dari laboratorium terakreditasi.
d) Inspeksi kesehatan lingkungan melalui
verifikasi secara langsung
4) Usaha tempat rekreasi dinyatakan memenuhi
persyaratan teknis oleh Tim Pengawas, apabila
hasil penilaian Inspeksi kesehatan lingkungan
menunjukan:
a) Nilai persyaratan inspeksi kesehatan
lingkungan paling kecil 70 (tujuh puluh)
b) Hasil pemeriksaan pengujian contoh air,
makanan/minuman, dan udara memenuhi
standar baku mutu atau persyaratan
kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
5) Penilaian kesesuaian dilakukan oleh Pemerintah
Daerah.
6) Penilaian kesesuaian oleh Pemerintah Daerah
dengan Tim dapat melibatkan Dinas terkait.
b. Pengawasan
1) Pengawasan dilaksanakan oleh Kementerian
Kesehatan, Pemerintah Daerah Provinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai dengan
kewenangannya;
2) Pengawasan dilaksanakan berkoordinasi dengan

jdih.kemkes.go.id
 - 22 -

sektor dan Dinas dibidang Kepariwisataan dan

Ekonomi Kreatif;
3) Pengawasan dilakukan dengan cara:
a) pemeriksaan laporan pelaku usaha terkait
dengan hasil pelaksanaan usaha yang
dikirimkan secara berkala 1 (satu) tahun
sekali;
b) kunjungan lapangan secara langsung
4) Menteri/Gubernur/Bupati/Wali kota dalam
melakukan pengawasan dapat menugaskan
tenaga pengawas kesehatan sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pengawasan di Bidang Pengawasan
kewenangannya masing-masing.
5) Pelaksana pengawas dapat berbentuk Tim
dengan kriteria:
a. Tim Pengawas terdiri atas pejabat fungsional
tenaga sanitasi lingkungan, tenaga
pengawas dan/atau tenaga kesehatan lain.
b. Pejabat fungsional tenaga sanitasi
lingkungan, pejabat pengawas dan/atau
tenaga kesehatan lain harus telah
mendapatkan pelatihan di bidang kesehatan
lingkungan dan tersertifikasi.
6) Saluran Pengaduan Pengawasan
Saluran pengaduan pengawasan pelaksanaan
perizinan usaha tempat hiburan dilaksanakan
oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dan
instansi kekarantinaan kesehatan di pintu
masuk sesuai kewenangannya melaui hotline,
nomor telepon, media sosial, surat elektronik.
7) Sertifikat/surat keterangan Laik sehat Tidak
Berlaku apabila Terjadi pergantian pemilik atau
Pindah lokasi/alamat.
8) Pembinaan untuk pelaku usaha Tempat Hiburan
dalam penerapan standar Sertifikat Laik Sehat
Tempat Rekreasi melalui asistensi bimbingan
teknis, uji petik, Pendidikan dan pelatihan
monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan masing-masing. Dalam
pembinaan melibatkan organisasi profesi
dan/atau perhimpunan/asosiasi usaha Tempat
Rekreasi.

jdih.kemkes.go.id
 - 23 -

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA TEMPAT

REKREASI (IKL)
(KEMENTERIAN KESEHATAN/DINAS KESEHATAN
PROVINSI/DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA)

1. Nama USAHA :…………………………

2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :…………………………
3. Alamat USAHA :…………………………
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai : …………………………
beroperasi
5. Luas bangunan................................................................. m2

Objek Tanda Nila URAIAN

(V) i
I. Tempat (nilai : 10)

1 2
Tempat usaha tidak terletak pada daerah
rawan longsor
2 2 Memiliki ruangan yang berfungsi untuk
tempat kerja, ruang tempat rekreasi, ruang
tunggu, dan ruang untuk penyimpanan
perlengkapan pendukung yang memadai
3 2 Memiliki perlengkapan pendukung untuk
usaha tempat rekreasi (furnitur, meja, dll)
yang memadai
4 2 Memiliki papan nama tempat usaha tempat
rekreasi
5 2 Memiliki sistem pelayanan usaha tempat
rekreasi yang terstandar
II.1 Peralatan (tempat rekreasi selain usaha SPA) (nilai : 10)
6 2
Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara
7 2 Perlengkapan instalasi penyediaan air
8 2 Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik yang
memadai
9 2 Perlengkapan instalasi pemadam kebakaran
yang terstandar
Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
10 2 dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
II.2 Peralatan dan Perlengkapan Untuk Usaha SPA (nilai 10)
11 10
Peralatan dan perlengkapan mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pelayanan Kesehatan SPA
III. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai:
15)
12 5 Penjamah makanan memiliki sertifikat
pelatihan higiene sanitasi makanan
13 5 Petugas kebersihan memiliki sertifikat
pelatihan petugas kebersihan
(cleaning
service)

jdih.kemkes.go.id
 - 24 -

14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan

rapi
15 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam
setahun
IV.1 Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung selain
usaha SPA (nilai :19)
16 2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
dan mudah pemeliharaannya
17 2 Lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap
debu, dan mudah dibersihkan, serta
kemiringan cukup landai untuk memudahkan
pembersihan dan tidak terjadi genangan air
18 2 Dinding bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap
debu, dan mudah dibersihkan, serta warna
yang terang dan cerah
19 2 atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian
yang memungkinkan adanya pertukaran
udara yang cukup
20 2 Tersedia ruang tempat rekreasi dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih
21 2 Toilet dalam keadaan bersih
22 2 Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), lift
(jika ada), dan ruangan pendukung lain dalam
keadaan bersih
Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap
23 3 ruangan dan tempat sampah sementara
disertai dengan ketersediaan SOP pengelolaan
sampah
24 2 Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut dibuang
ke saluran pembuangan kota
IV.2 Ketersediaan sarana dan bangunan untuk usaha SPA (nilai :19)
25 19 Sarana dan bangunan mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Pelayanan Kesehatan SPA
V. Ketersediaan air (nilai : 9)

25 4 Wajib memenuhi persyaratan kualitas air

minum minimal parameter fisik dan E.Coli
sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan
26 2 Pengujian contoh air minum wajib dilakukan
oleh pihak tempat rekreasi di Laboratorium
Pemeriksaan Kualitas Air yang ditunjuk oleh
Pemerintah Kabupaten/kota atau yang
terakreditasi
27 3 Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi
cukup

jdih.kemkes.go.id
 - 25 -

VI. Kondisi udara dan kualitasnya (nilai : 17)

28 2 Pencahayaan cukup memadai jika
melakukan aktivitas di bawahnya
29 5 Kondisi kualitas udara dalam setiap ruangan
bersih dan nyaman
30 5 Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM2.5 sesuai yang
ditetapkan dalam peraturan menteri
Kesehatan
31 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan oleh
pihak usaha tempat rekreasi di Laboratorium
Pemeriksaan Kualitas udara yang ditunjuk
oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang
terakreditasi
32 3 Dilakukan perawatan terhadap sarana
pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya
secara berkala
VII. Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan
produknya (nilai: 12)
33 12 a. Menyesuaikan kriteria
restoran/rumah makan
b. Menyesuaikan kriteria kantin/sentra
jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya
VIII. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 5)
34 3 Wajib memenuhi standar dan persyaratan
vektor dan binatang pembawa penyakit sesuai
peraturan menteri kesehatan
35 2 Tersedia SOP pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit dan kegiatannya
X . Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)
36 3 Setiap pengelola/penanggung jawab wajib
melakukan pengawasan terhadap pemenuhan
standar baku mutu kesehatan lingkungan
dan persyaratan kesehatan tempat rekreasi
secara terus menerus dan dilaporkan satu
kali dalam setahun dalam bentuk penilaian
sendiri/mandiri (self assesment)
100

Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu
dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.

jdih.kemkes.go.id
 - 26 -

STANDAR SERTIFIKAT LAIK SEHAT TEMPAT OLAHRAGA

93113 FASILITAS GELANGGANG /ARENA (RENANG, BOWLING DLL);
No FASILITAS LAPANGAN (GOLF, BULU TANGKIS DAN TENNIS
DLL)
93221 PERMANDIAN ALAM
1 Ruang Lingkup Standar ini memuat pengaturan penerbitan SLS
Tempat Olahraga dalam menunjang usaha
industri jasa Tempat Olahraga, dengan tujuan
untuk memenuhi Standar Baku Mutu Kesehatan
Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan.
2 Istilah dan Definisi a. Sertifikat/surat keterangan laik sehat tempat
olahraga adalah bukti tertulis yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan,
dinas kesehatan kabupaten/kota atau Kantor
Kesehatan Pelabuhan yang menerangkan
bahwa tempat olahraga tersebut telah
memenuhi standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan peryaratan kesehatan melalui
inspeksi kesehatan lingkungan.
b. Inspeksi Kesehatan lingkungan adalah
kegiatan pengamatan dan pemeriksaan
secara langsung terhadap kondisi dan
kualitas media lingkungan air,
makanan/minuman, udara, tanah, sarana
dan bangunan, pengelolaan sampah dan
limbah serta vektor dan binatang pembawa
penyakit dalam rangka pengawasan sesuai
dengan norma, standar baku mutu yang
diperyaratkan.
c. Tim inspeksi kesehatan lingkungan adalah
tim yang dibentuk oleh Kementerian
Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan
kabupaten/kota atau Kantor Kesehatan
Pelabuhan.
d. Otoritas kesehatan di pelabuhan, bandar
udara dan pos lintas batas darat negara
adalah unit pelaksana teknis Kementerian
Kesehatan di wilayah pelabuhan, bandar

jdih.kemkes.go.id
 - 27 -

udara dan pos lintas batas darat negara.

e. Penjamah pangan adalah setiap orang yang
menangani atau kontak secara langsung
dengan pangan, peralatan memasak,
peralatan makan, dan/atau permukaan yang
kontak dengan pangan.
f. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap
Saji yang selanjutnya disebut sertifikat
pelatihan adalah bukti tertulis yang
dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang
kepada pengelola/pemilik/penanggung jawab
TPP dan penjamah pangan yang telah
mengikuti pelatihan keamanan pangan siap
saji.
g. Surat keterangan mengikuti penyuluhan atau
pelatihan / peningkatan kapasitas petugas
kebersihan tempat olahraga (cleaning service)
adalah bukti tertulis yang dikeluarkan oleh
oleh Menteri Kesehatan/Kepala dinas
Kesehatan kabupaten/kota/ otoritas bandar
udara, pelabuhan, atau lintas batas darat
negara atau Lembaga lainnya terhadap
petugas kebersihan di usaha tempat olahraga
yang telah memenuhi persyaratan kelulusan
pembelajaran petugas kebersihan.
3 Persyaratan Umum a. Persyaratan Umum
1) Dokumen perizinan berusaha dari
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif.
2) Pemenuhan persyaratan SLHS 1 (satu)
tahun sejak NIB diterbitkan OSS.
b. Persyaratan perpanjangan SLS:
1) SLS yang masih berlaku.
2) SLS Laik sehat diperpanjang paling lama
3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku
berakhir.

jdih.kemkes.go.id
 - 28 -

3) Persyaratan perpanjangan SLS sesuai

dengan pemenuhan persyaratan standar
laik sehat Tempat Olahraga.
4 Persyaratan khusus a. Setiap pelaku usaha tempat rekreasi harus
atau Persyaratan memenuhi persyaratan khusus, yakni
Teknis Produk, pemenuhan Standar Baku Mutu Kesehatan
Proses, dan/atau Lingkungan dan persyaratan kesehatan.
Jasa b. Bukti pemenuhan SBMKL dengan dengan
menyertakan hasil pemeriksaan laboratorium
terakreditasi, untuk media:
1) Kualitas air (parameter fisik, biologi dan
kimia yang berhubungan langsung
dengan kesehatan) mengacu para
Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Kualitas Air. Namun untuk kualitas air
kolam renang maka paremeter sisa
chlor, atau residu bahan desinfektan
lainnya.
2) Kualitas pangan mengacu kepada
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Jasa Boga dan Restoran/rumah
makan/pangan jajanan.
3) Kualitas Udara mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan tentang Standar
Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan
Persyaratan Kesehatan Media Udara.
Parameter kualitas udara wajib
memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM2.5.
4) Bukti pemenuhan persyaratan
kesehatan (pada media air, pangan,
udara, vektor dan binatang pembawa
penyakit), dinilai melalui Inspeksi
Kesehatan Lingkungan (menggunakan
form IKL) yang dilakukan oleh dinas
kesehatan atau otoritas kesehatan

jdih.kemkes.go.id
 - 29 -

bandar udara, pelabuhan, atau lintas

batas darat negara, sebagaimana
terlampir.
c. Ketenagaan:
1) Membuktikan pemeriksaan kesehatan
secara berkala dan tidak sedang
mengidap penyakit menular.
2) Memiliki pakaian kerja khusus;
3) Daftar SDM dilengkapi dengan Sertifikat
pelatihan penjamah pangan dan petugas
kebersihan
a) Persyaratan sertifikat Penjamah
Pangan:
(1) Sertifikat pelatihan berlaku lintas
daerah dan dikeluarkan oleh:
(a) Kementerian Kesehatan;
(b) Pemerintah Daerah Provinsi;
(c) Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota; atau
(d) Organisasi
Profesi/Asosiasi/lembaga yang
berkompeten di bidang kesehatan
lingkungan/keamanan pangan
yang terdaftar dan bekerja sama
dengan Kementerian
Kesehatan/dinas kesehatan.
b) Pengelola/pemilik/penanggung
Jawab TPP dan penjamah pangan,
jika telah memiliki sertifikat
kompetensi yang masih berlaku
terkait dengan pengelolaan pangan
siap saji, yang dikeluarkan oleh
lembaga terlisensi Badan Nasional
Sertifikasi Profesi (BNSP) dan dibina
oleh Kementerian Kesehatan.
c) Sertifikat pelatihan petugas
kebersihan usaha tempat rekreasi
(cleaning service) bagi Petugas
kebersihan, yang dikeluarkan oleh
lembaga pelatihan yang terakreditasi.

jdih.kemkes.go.id
 - 30 -

d) Khusus untuk usaha gelanggang

renang dan tempat permandian alam
maka diperlukan sertifikat pelatihan
petugas terkait pertolongan pertama
kedaruratan kecelakaan dalam air.
5 Sarana a. Sarana dan bangunan harus memenuhi
persyaratan:
1) bangunan kuat, aman, mudah
dibersihkan, dan mudah
pemeliharaannya
2) lantai bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah
dibersihkan, serta kemiringan cukup
landai untuk memudahkan pembersihan
dan tidak terjadi genangan air
3) dinding bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah
dibersihkan, serta warna yang terang
dan cerah
4) atap dan langit-langit bangunan harus
kuat, mudah dibersihkan, tidak
menyerap debu, permukaan rata, dan
mempunyai ketinggian yang
memungkinkan adanya pertukaran
udara yang cukup
5) Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada),
dan ruangan pendukung lain dalam
keadaan nyaman dan bersih
6) Tersedia ruangan tempat olahraga dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih
7) Toilet dalam keadaan bersih
8) Tersedia tempat sampah yang cukup di
setiap ruangan dan tempat sampah
sementara

jdih.kemkes.go.id
 - 31 -

9) Tersedia tempat pengolahan limbah yang

memadai sebelum air limbah tersebut
dibuang ke saluran pembuangan kota
10) Khusus untuk usaha KBLI 93113 arena
renang dan KBLI 93221 – Permandian
alam ditambahkan kriteria :
a) maka kriteria sarana dan bangunan
mengikuti standar ketentuan
perundang-undangan terkait arena
renang
b) Kondisi tempat wahana olah raga
(seperti kolam renang, dan tempat
permandian alam) dalam keadaan
bersih
c) Dilakukan pembersihan secara
rutin terhadap wahana olah raga
(seperti kolam renang, tempat
permandian alam) dan sekitarnya
b. Peralatan paling sedikit:
1) Tersedia Peralatan dan perlengkapan
yang digunakan pengaturan tata kelola
udara (jika area tertutup)
2) Tersedia Perlengkapan instalasi
pengolahan dan penyediaan air
3) Tersedia wahana olahraga dan
perlengkapan peralatan olah raga yang
sesuai
4) Tersedia perlengkapan pengolahan dan
pembersihan air dari kekeruhan dan
bakteri (wahana kolam renang dan
permandian alam)
5) Tersedia Perlengkapan pertolongan pada
kecelakaan dan kedaruratan (minimal
penanganan luka dan oksigen set dan
tandu

jdih.kemkes.go.id
 - 32 -

6 Penilaian a. Penilaian Kesesuaian

kesesuaian dan 1) Tingkat risiko menengah tinggi.
pengawasan 2) Penilaian kesesuaian dilakukan
terhadap pemenuhan standar sesuai
ketentuan Peraturan Menteri ini untuk
mendapatkan SLS.
3) Pemenuhan terhadap standar dilakukan
melalui :
a) Penilaian mandiri (self assessment)
oleh pelaku usaha dengan
menggunakan formular Kesehatan
lingkungan;
b) Melakukan verifikasi dokumen
persyaratan; atau
c) Hasil pemeriksaan kualitas air,
makanan dan udara dari
laboratorium terakreditasi
d) Inspeksi melalui verifikasi
secara langsung
4) Usaha tempat olahraga dinyatakan
memenuhi persyaratan teknis oleh Tim
Pengawas, apabila hasil penilaian
Inspeksi kesehatan lingkungan
menunjukan:
a) Nilai persyaratan inspeksi
kesehatan lingkungan paling kecil
70 (tujuh puluh)
b) Hasil pemeriksaan pengujian contoh
air, makanan/minuman, dan udara
memenuhi standar baku mutu atau
persyaratan administrasi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan
5) Penilaian kesesuaian dilakukan oleh
Pemerintah daerah.
6) Penilaian kesesuaian oleh Pemerintah

jdih.kemkes.go.id
 - 33 -

Daerah dengan Tim dapat melibatkan

Dinas terkait.
b. Pengawasan
1) Pengawasan dilaksanakan oleh
Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Daerah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota sesuai dengan
kewenangannya;
2) Pengawasan dilaksanakan berkoordinasi
dengan sektor dan Dinas dibidang
Kepariwisataan dan Ekonomi Kreatif;
3) Pengawasan dilakukan dengan cara:
a) pemeriksaan laporan pelaku usaha
terkait dengan hasil pelaksanaan
usaha yang dikirimkan secara
berkala 1 (satu) tahun sekali;
b) kunjungan lapangan secara langsung
4) Menteri/Gubernur/Bupati/Wali kota
dalam melakukan pengawasan dapat
menugaskan tenaga pengawas
kesehatan sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan mengenai
Pengawasan di Bidang Pengawasan
kewenangannya masing-masing.
5) Pelaksana pengawas dapat berbentuk
Tim dengan kriteria:
a) Tim Pengawas terdiri atas pejabat
fungsional tenaga sanitasi
lingkungan, tenaga pengawas
dan/atau tenaga kesehatan lain.
b) pejabat fungsional tenaga sanitasi
lingkungan, pejabat pengawas
dan/atau tenaga kesehatan lain
harus telah mendapatkan pelatihan
di bidang kesehatan lingkungan dan
tersertifikasi.

jdih.kemkes.go.id
 - 34 -

6) Saluran Pengaduan Pengawasan

Saluran pengaduan pengawasan
pelaksanaan perizinan usaha tempat
hiburan dilaksanakan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota dan instansi
kekarantinaan kesehatan di pintu
masuk sesuai kewenangannya melaui
hotline, nomor telepon, media sosial,
surat elektronik.
7) Sertifikat/surat keterangan Laik sehat
Tidak Berlaku apabila Terjadi pergantian
pemilik atau Pindah lokasi/alamat.
8) Pembinaan untuk pelaku usaha Tempat
Olahraga dalam penerapan standar
Sertifikat Laik Sehat Tempat Olahraga
melalui asistensi bimbingan teknis, uji
petik, Pendidikan dan pelatihan
monitoring dan evaluasi yang dilakukan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan masing-masing. Dalam
pembinaan melibatkan organisasi profesi
dan/atau perhimpunan/asosiasi usaha
Tempat Olahraga.

jdih.kemkes.go.id
 - 35 -

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

(IKL)/SELF ASSESSMENT USAHA TEMPAT
OLAHRAGA
1. Nama USAHA :……………………………
2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :……………………………
3. Alamat USAHA :…………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai :...……………………….….
beroperasi
5. Luas bangunan................................................................. m2
Objek Tanda Nilai URAIAN
(V)
I. Tempat ( nilai : 10)

1 2 Tempat usaha tidak terletak pada daerah

2 2
3 2
4 2
5 2
II. Peralatan (nilai : 10)
7 2
8 2
rawan longsor
Memiliki ruangan yang berfungsi untuk
tempat kerja, ruang tempat olahraga, ruang
tunggu, dan ruang untuk penyimpanan
perlengkapan pendukung yang memadai
Memiliki perlengkapan pendukung untuk
usaha tempat olahraga (sesuai jenis usaha)
yang memadai
Memiliki papan nama tempat usaha tempat
olahraga
memiliki sistem pelayanan usaha tempat
olahraga yang terstandar
Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara.
Perlengkapan instalasi penyediaan air

9 2
Peralatan /Perlengkapan instalasi listrik yang
memadai
10 2 Perlengkapan instalasi pemadam kebakaran
yang terstandar
Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
11 2 dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
III.Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai: 15)
12 5 Penjamah makanan memiliki surat
keterangan mengikuti penyuluhan atau
pelatihan higiene sanitasi makanan
13 5 Petugas kebersihan memiliki surat
keterangan mengikuti penyuluhan/sertifikat
pelatihan petugas kebersihan (cleaning
service)
14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan
Rapi
15 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun

jdih.kemkes.go.id
 - 36 -

IV. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :19)

16 2 bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
dan mudah pemeliharaannya
17 2 lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap
debu, dan mudah dibersihkan, serta
kemiringan cukup landai untuk
memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air
18 2 dinding bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta warna yang terang dan cerah
19 2 atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian
yang memungkinkan adanya pertukaran
udara yang cukup
20 2 Tersedia ruang tempat olahraga dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih
21 2 Toilet dalam keadaan bersih

22 2 Kondisi ruangan loby, tangga (jika ada), lift

(jika ada), dan ruangan pendukung lain
dalam keadaan bersih
Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap
23 3 ruangan dan tempat sampah sementara
disertai dengan ketersediaan SOP pengelolaan
sampah
24 2 Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut
dibuang ke saluran pembuangan kota
V. Ketersediaan air (nilai : 9)

25 4 Wajib memenuhi persyaratan kualitas air

minum minimal parameter fisik dan E.Coli
sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan
26 2 Pengujian contoh air minum wajib dilakukan
oleh pihak usaha tempat olahraga di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air yang
ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten/kota
atau yang terakreditasi
27 3 Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi
cukup
VI. Kondisi udara dan kualitasnya (nilai : 17)
28 2 Pencahayaan cukup memadai jika
melakukan aktivitas di bawahnya
29 5 Kondisi kualitas udara dalam setiap ruangan
bersih dan nyaman
30 5 Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM2.5 sesuai yang
ditetapkan dalam peraturan menteri

jdih.kemkes.go.id
 - 37 -

Kesehatan
31 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan oleh
pihak usaha tempat olahraga di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara
yang ditunjuk oleh Pemerintah
kabupaten/kota atau yang terakreditasi
32 3 Dilakukan perawatan terhadap sarana
pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya
secara berkala
VII. Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan
produknya (nilai: 12)
33 12 a. Menyesuaikan kriteria restoran/rumah
makan
b. Menyesuaikan kriteria kantin/sentra
jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya)
VIII. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 5)
34 3 Wajib memenuhi standar dan persyaratan
vektor dan binatang pembawa penyakit
sesuai peraturan menteri kesehatan
35 2 Tersedia SOP pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit dan kegiatannya

IX . Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)

36 3 Setiap pengelola/penanggung jawab wajib
melakukan pengawasan terhadap
pemenuhan standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan persyaratan kesehatan
Tempat Olahraga secara terus menerus dan
dilaporkan satu kali dalam setahun dalam
bentuk penilaian sendiri/mandiri (self
assesment)
100

Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu
dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.

jdih.kemkes.go.id
 - 38 -

INSPEKSI KESEHATAN LINGK UNGAN USAHA

GELANGGANG/ARENA RENANG /TEMPAT
PERMANDIAN ALAM(IKL)
(PELAKU USAHA )

1. Nama USAHA :……………………………

2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :……………………………
3. Alamat USAHA :…………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai : ………………………….….
beroperasi
5. Luas bangunan :………………..m2
Objek Tanda Nilai URAIAN
(V)
I. Tempat ( nilai : 8)
1 2 Tempat usaha tidak terletak pada daerah
rawan longsor
2 2 Memiliki ruangan yang berfungsi untuk
tempat kerja, ruang tempat olahraga, ruang
tunggu, dan ruang untuk penyimpanan
perlengkapan pendukung yang memadai
3 2 Memiliki perlengkapan pendukung untuk
usaha tempat olahraga (sesuai jenis usaha)
yang memadai
4 1 Memiliki papan nama tempat usaha tempat
olahraga
memiliki sistem pelayanan usaha tempat
5 1 olahraga yang terstandar
II. Peralatan (nilai : 10)
7 2 Peralatan dan perlengkapan yang
digunakan untuk pengaturan udara (jika
arena tertutup)
8 2 Perlengkapan instalasi penyediaan air

9 2 Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik

yang memadai
10 2 Perlengkapan instalasi pemadam kebakaran
yang terstandar
Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
11 2 dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
III. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai:
12)
12 2 Penjamah makanan memiliki surat
keterangan mengikuti penyuluhan atau
pelatihan higiene sanitasi makanan
13 3 Petugas kebersihan memiliki surat
keterangan mengikuti
penyuluhan/sertifikat pelatihan petugas
kebersihan (cleaning service)
14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih
dan rapi

jdih.kemkes.go.id
 - 39 -

15 2 Melakuka pemeriksaan kesehatan secara

berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun
16 3 Petugas pemandu/guide renang memiliki
surat keterangan mengikuti pelatihan
pemandu renang termasuk pertolongan
pertama kedaruratan dalam air
IV. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :23)
17 2 bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
dan mudah pemeliharaannya
18 2 lantai bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta kemiringan cukup landai untuk
memudahkan pembersihan dan tidak
terjadi genangan air
19 2 dinding bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta warna yang terang dan cerah
20 2 Toilet dalam keadaan bersih

21 1 atap dan langit-langit bangunan harus

kuat, mudah dibersihkan, tidak menyerap
debu, permukaan rata, dan mempunyai
ketinggian yang memungkinkan adanya
pertukaran udara yang cukup
22 2 Tersedia ruang tempat olahraga dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih
23 2 Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), lift
(jika ada), dan ruangan pendukung lain
dalam keadaan bersih
Tersedia tempat sampah yang cukup di
24 2 setiap ruangan dan tempat sampah
sementara
25 2 Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut
dibuang ke saluran pembuangan kota
26 2 Standar sarana dan bangunan mengikuti
standar ketentuan perundang-undangan
terkait arena renang
27 2 Kondisi tempat wahana olah raga (seperti
kolam renang, tempat permandian alam)
dalam keadaan bersih
28 2 Dilakukan pembersihan secara rutin
terhadap wahana olah raga (seperti kolam
renang, tempat permandian alam) dan
sekitarnya
V. Ketersediaan air (nilai : 18)
29 2 Wajib memenuhi persyaratan kualitas air
minum minimal parameter fisik dan E.Coli
sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan

jdih.kemkes.go.id
 - 40 -

30 2 Pengujian contoh air minum wajib

dilakukan oleh pihak usaha
gelanggang/arena renang di Laboratorium
Pemeriksaan Kualitas Air yang ditunjuk
oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang
terakreditasi sekurang-kurangnya 6 (enam)
bulan sekali.
31 2 Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi
cukup
32 4 Wajib memenuhi peryaratan kualitas air
kolam renang/air permandian alam minimal
parameter fisik e.coli (khusus permandian
alam) dan sisa chlor, atau residu bahan
desinfektan lainnya yang disampaikan
kepada pengunjung setiap hari.
33 2 Pengujian contoh air kolam renang/tempat
permandian alam wajib dilakukan oleh
pihak tempat olahraga setiap hari
34 3 Dilakukan penggantian air kolam renang
secara berkala sesuai kondisi kualitas air.
35 3 Dilakukan pembersihan air dan atau
melakukan desinfeksi air dengan bahan
desinfektan air yang sesuai takaran secara
rutin setiap hari
VI. Kondisi udara dan kualitasnya (nilai : 10)
36 2 Pencahayaan cukup memadai jika
melakukan aktivitas di bawahnya
37 2 Kondisi kualitas udara dalam setiap
ruangan bersih dan nyaman
38 2 Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM2.5 sesuai yang
ditetapkan dalam peraturan
menteri Kesehatan
39 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan
oleh pihak usaha tempat gelanggang
renang/tempat permandian alam di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi
40 2 Dilakukan perawatan terhadap sarana
pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya
secara berkala
VII. Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan
produknya (nilai: 12)
41 12 1. Menyesuaikan kriteria restoran/rumah
makan
2. Menyesuaikan kriteria kantin/sentra
jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya)

VIII. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 4)

42 2 Wajib memenuhi standar dan persyaratan
vektor dan binatang pembawa penyakit
sesuai peraturan menteri kesehatan

jdih.kemkes.go.id
 - 41 -

43 2 Tersedia SOP pengendalian vektor dan

binatang pembawa penyakit dan
kegiatannya
IX . Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)
44 3 Setiap pengelola/penanggung jawab wajib
melakukan pengawasan terhadap
pemenuhan standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan persyaratan kesehatan
Gelanggang Renang dan Tempat Pemandian
Alam secara terus menerus dan dilaporkan
satu kali dalam setahun dalam bentuk
penilaian sendiri/mandiri (self assesment)
100
Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu
dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

BUDI G. SADIKIN

jdih.kemkes.go.id