PERSYARATAN

SERTIFIKAT LAIK SEHAT (SLS) TEMPAT HIBURAN

Berlaku untuk :
KBLI 56302 Klab Malam dan atau Diskotek yang Utamanya Menyediakan Makanan Dan
Minuman;
KBLI 93291 Klub Malam
KBLI 93292 Karoke
KBLI 93294 Diskotek

NO PERSYARATAN KETERANGAN
1. Persyaratan Administrasi :
a. Formulir Permohonan Sertifikat / Surat Formulir Permohonan disediakan
Keterangan Laik Sehat -
b. Denah Lokasi dan Bangunan tempat Usaha -
c. Perizinan Berusaha dari Kementerian Pariwisata
dan Ekonomi Kreatif
2. Bukti hasil uji laboratorium hasil Pemenuhan Standar Pemeriksaan dilaksanakan oleh
Baku Mutu Kesehatan Lingkungan (SBMKL): lembaga milik pemerintah atau
a. air swasta
b. makanan
c. udara
d. rectal swab penjamah pangan, alat
3. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pemeriksaan dilaksanakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
ALUR PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK SEHAT (SLS) TEMPAT HIBURAN

AKUN OSS PEMOHON

Pemohon membuat NIB dengan :

- mencantumkan keterangan usaha
- mencantumkan NPWP
- pemilihan KBLI sesuai dengan jenis usaha
- penerbitan NIB

Pemohon Melaksanakan Pemenuhan

Persyaratan Teknis diantaranya :

- Formulir Permohonan Sertifikat / Surat

Upload Hasil dan Persyaratan di PB-UMKU
Keterangan Laik Sehat
- Denah Lokasi dan Bangunan tempat
Usaha
- Perizinan Berusaha dari Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
- Bukti hasil uji laboratorium hasil
Pemenuhan Standar Baku Mutu
Kesehatan Lingkungan (SBMKL)
- Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Melaksanakan
perbaikan-
perbaikan
AKUN OSS DINAS KESEHATAN

Verifikasi dan Approval

oleh Dinas Kesehatan - Telah memenuhi syarat

AKUN OSS DINAS DPMPTSP

Verifikasi dan Approval

oleh Dinas DPMPTSP

Sertifikat Laik Sehat (SLS)

Tempat Hiburan Terbit
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Sertifikat/Surat Keterangan Laik Sehat (SLS) Tempat
Hiburan

Kepada Yth:
Kepala DPMPTSP Kabupaten Pangandaran
di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …...........................................................
Umur : .............. tahun
Nomor KTP : …...........................................................
Alamat : …...........................................................
Nama Usaha : …...........................................................
Alamat : …...........................................................

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat/Surat keterangan Laik

sehat. Sebagai dasar pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Foto terbaru
3. Surat keterangan domisili usaha
4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Pangandaran, ………………..20

Pemohon

(…...........................................)
 FORM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SERTIFIKAT LAIK SEHAT TEMPAT HIBURAN/SELF ASSESSMENT

1. Nama Usaha :………………………………………

2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :………………………………………
3. Alamat Usaha :……………………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi : ………………………………….….
5. Luas Bangunan :………………..m2

Objek Tanda (V) Nilai URAIAN

I. Tempat (nilai : 10)
1 2 Tempat usaha tidak terletak pada daerah rawan longsor
Memiliki ruangan yang berfungsi untuk tempat kerja, ruang
2 2 tempat hiburan, ruang tunggu, dan ruang untuk penyimpanan
perlengkapan pendukung yang memadai
Memiliki perlengkapan pendukung untuk usaha tempat hiburan
3 2
(furnitur, tempat tidur, meja, dll) yang memadai
4 2 Memiliki papan nama tempat usaha tempat hiburan
5 2 memiliki sistem pelayanan usaha tempat hiburan yang terstandar
II. Peralatan (nilai : 10)
Peralatan dan perlengkapan yang digunakan untuk pengaturan
7 2
udara.
8 2 Perlengkapan instalasi penyediaan air
9 2 Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik yang memadai
10 2 Perlengkapan instalasi pemadam kebakaran yang terstandar
Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan dan kedaruratan
11 2
(minimal oksigen set dan tandu)
III. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai: 15)
Penjamah makanan memiliki sertifikat pelatihan hygiene sanitasi
12 5
makanan
Petugas kebersihan memiliki sertifikat pelatihan petugas
13 5
kebersihan (cleaning service)
14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu)
15 3
kali dalam setahun
IV. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :19)
bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan, dan mudah
16 2
pemeliharaannya
lantai bangunan kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin,
tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta
17 2
kemiringan cukup landai untuk memudahkan pembersihan dan
tidak terjadi genangan air
dinding bangunan kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin,
18 2 tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta
warna yang terang dan cerah
Objek Tanda (V) Nilai URAIAN
Atap dan langit-langit bangunan harus kuat, mudah dibersihkan,
19 2 tidak menyerap debu, permukaan rata, dan mempunyai ketinggian
yang memungkinkan adanya pertukaran udara yang cukup
Tersedia ruang tempat hiburan dan perlengkapannya dalam
20 2
keadaan bersih
21 2 Toilet dalam keadaan bersih
Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), lift (jika ada), dan
22 2
ruangan pendukung lain dalam keadaan bersih
Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap ruangan dan tempat
23 3 sampah sementara disertai dengan ketersediaan SOP pengelolaan
sampah
Tersedia tempat pengolahan limbah yang memadai sebelum air
24 2
limbah tersebut dibuang ke saluran pembuangan kota
V. Ketersediaan air (nilai : 9)
Wajib memenuhi persyaratan kualitas air minum minimal
25 4 parameter fisik dan E.Coli sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan
Pengujian contoh air minum wajib dilakukan oleh pihak usaha
26 2 tempat hiburan di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air yang
ditunjuk oleh Pemerintah kabupaten/kota atau yang terakreditasi.
27 3 Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi cukup
VI. Kondisi udara dan kualitasnya (nilai : 17)
Pencahayaan cukup memadai jika melakukan aktivitas
28 2
dibawahnya
29 5 Kondisi kualitas udara dalam setiap ruangan bersih dan nyaman
Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara minimal parameter
30 5 debu PM 2.5 dan tembakau (ETS) sesuai yang ditetapkan dalam
peraturan menteri Kesehatan
Pengujian contoh udara wajib dilakukan oleh pihak usaha tempat
31 2 hiburan di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara yang
ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang terakreditasi
Dilakukan perawatan terhadap sarana pengaturan udara seperti
32 3
AC dan sejenisnya secara berkala
VII. Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan produknya (nilai: 12)
33 12 Menyesuaikan kriteria KBLI terkait restoran.
VIII. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 5)
Wajib memenuhi standar dan persyaratan vektor dan binatang
34 3
pembawa penyakit sesuai peraturan menteri kesehatan
Tersedia SOP pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
35 2
dan kegiatannya
IX. Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)
Setiap pengelola/penanggung jawab wajib melakukan pengawasan
terhadap pemenuhan standar baku mutu kesehatan lingkungan
36 3 dan persyaratan kesehatan hotel secara terus menerus dan
dilaporkan 1 (satu) kali dalam setahun dalam bentuk penilaian
sendiri/mandiri (self assesment)
100
Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda” yang tersedia.
Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan.

II. CARA PENILAIAN :

Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu dengan cara
menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan memenuhi
persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum memenuhi
persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon diminta segera memperbaiki
obyek yang bermasalah.