氏名 アンドリ シスノト

Nama ANDRI SISNOTO

1 これまでに日本に来た回数 回
1
Sampai saat ini, sudah berapa kali datang ke Jepang? Kali

2 直近の日本での在留期間 年 月 日 年 月 日
2007 1 10 ～ 2010 1 7
Tanggal terakhir tinggal di Jepang Tahun Bulan Tanggal Tahun Bulan Tanggal

3 これまでの認定書交付申請の有無 √ 有 無
Apakah pernah mengajukan visa Jepang? Pernah Tidak Pernah

4 認定書交付申請の申請回数 回（内、不許可の回数 回）
4
Jumlah permohonan pengajuan visa Jepang kali (termasuk jumlah pengajuan yang ditolak/dibatalkan)
※不許可がある場合は、その理由を詳しくお知らせ下さい。
※Kalau ada yang ditolak/dibatalkan, tolong jelaskan alasannya dengan detail

5 日本に出入国の日付
Tanggal ke keluar masuk Jepang (bila ada) Jenis visa
1 10/10/2007 ～ 7/10/2007 研修生
2 1/22/2007 ～ 1/10/2008 研修生
3 2/13/2008 ～ 1/10/2009 特定活動
4 12/18/2009 ～ 1/10/2010 特定活動
5 ～

6 技能実習生時の月給額
Gaji per bulan saat magang di Jepang
※技能実習生の経験がある場合のみ必要です。
※Diperlukan kalau pernah magang di Jepang
※最後の月給額をお知らせ下さい。
※Tolong beritahukan gaji di bulan terakhir anda magang

基本給 円
120000
Gaji Pokok Yen
手当合計 円
600000
Total jumlah tunjangan Yen

7 申請人のビザの申請予定地
DKI JAKARTA
Di kota mana di Indonesia pekerja akan mengajukan permohonan visa

8 出生地
Kayu Agung
Tempat lahir

9 未結婚 結婚 √ → 子供が √ 有 ・ 無
Belum menikah Sudah menikah Anak Ada Tidak

10 日本にいる在日親族が 有 ・ 無 √
Keluarga/kerabat yang Ada Tidak
tinggal di Jepang 氏名 続柄 生年月日 勤務先又は学校先の名称 在留カード番号
Nama Hubungan Tanggal Lahir Nama Perusahaan/Sekolah No. Zairyuu Card