FORM.

A LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 074/HM.03.01/K.KI-10.03/02/2024

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Distribusi Logistik berupa Kotak
suara dan bilik suara
b. Nama Pelaksana Tugas : Indra Setiawan
Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas TPS 077 Kel. Air Putih
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 074/HM.03.01/K.KI-10.03/02/2024

e. Alamat : Jl. P. Suryanata, Gg. Cempaka no.33 Rt. 029

II. Data Pengawasan

a. Bentuk : Langsung/ Tidak Langsung*
b. Tujuan : Mengawasi Kegiatan Distribusi Logistik
Pengantaran Kotak Suara dan Bilik Suara Dari
Kelurahan Air Putih menuju TPS 077 Dalam
Pemilihan Umum 2024
c. Sasaran : KPPS TPS 077
d. Waktu dan Tempat : Selasa, 13 Februari 2024

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Saya pengawas TPS 077 An Indra Setiawan, Melakukan pengawasan distribusi logistik
Dari PPS kelurahan menuju KPPS RT.47 kelurahan air putih TPS 077
Pada hari Selasa 13 Februari 2024.

2. Adapun dari PKD kelurahan air putih hadir saudara Iman dalam proses
Pengawasan distribusi logistik.

3. Kami hadir pada pukul 08.00 wita di TPS 077 di kelurahan air putih dan
Melakukan pengawasan distribusi sampai selesai.

4. Adapun logistik yang saya awasi terdistribusi dengan lengkap kotak suara 5
Bilik suara 4 dan lain-lain .

5. Kegiatan lokasi distribusi di TPS 077 berjalan dengan lancar dan aman.
V. Informasi Potensi Sengketa
1 Peristiwa :
.
a. Peserta Pemilu : Tidak Ada
b. Tempat Kejadian : Jl. Mt. Haryono Rawasari 4 RT.47 Kel. Air Putih
c. Waktu Kejadian : Tidak Ada

2 Objek Sengketa :
.
a. Bentuk Objek Sengketa : Tidak Ada
b. Identitas Objek Sengketa : Tidak Ada
c. Hari/ Tanggal Dikeluarkan : -
d. Kerugian Langsung : Tidak Ada

3 Uraian Singkat Potensi Sengketa :

.
Tidak Ada

Samarinda,13 februari 2024

Pengawas Pemilihan Umum

Pembuat Laporan,
Pengawas TPS 077

( Indra Setiawan )
DOKUMENTASI