FORM SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR

FORM4

........................., ......................... 1)

Kepada
Yth. ............................................
............................................ 2)
di –
TEMPAT
Hal : Permohonan Ijin Belajar

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................3)
NI P : ............................................................... 4)
Pangkat/Gol. Ruang : ...............................................................5)
Jabatan : ...............................................................6)
Alamat : ...............................................................
................................................................7)
Pendidikan terakhir : ................................................................8)
Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar pada:
Jenjang pendidikan : ............................................................... 9)
Lembaga pendidikan : ..............................................................10)
Fakultas / jurusan : ..............................................................11)
Lokasi pendidikan : .............................................................12)
Keputusan akreditasi : ..............................................................13)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Surat pernyataan;
2. Surat pernyataan melanjutkan pendidikan;
3. Surat keterangan;
4. Surat permohonan dan rekomendasi mengikuti tes/seleksi masuk lembaga
pendidikan;
5. Fotokopi surat keterangan diterima atau lulus seleksi yang telah dilegalisir
dari lembaga pendidikan;
6. Fotokopi surat keputusan pengangkatan sebagai CPNS dan PNS yang telah
dilegalisir;
7. Fotokopi surat keputusan pengangkatan dalam pangkat dan/atau jabatan
terakhir yang telah dilegalisir;
8. Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir;
9. Fotokopi akreditasi program dari BAN-PT yang telah dilegalisir;
10. Fotokopi jadwal pendidikan/perkuliahan;
11. fotokopi DP3 untuk 2 (dua) tahun terakhir yang telah dilegalisir;

Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan

terimakasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

................................................... , 14)

.........................................15) .........................................16)
Pangkat Pangkat
NIP .............................. NIP ..............................
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Nomo
No
r Uraian
.
Kode
1 1) Tempat, tanggal, bulan, tahun permohonan
2 2) Kepala unit organisasi dari PNS yang mengajukan permohonan
3 3) Nama lengkap PNS yang mengajukan permohonan
4 4) NIP PNS yang mengajukan permohonan
5 5) Pangkat/golonganruang PNS yang mengajukan permohonan
6 6) Jabatan PNS yang mengajukan permohonan
7 7) Alamat tempat tinggal PNS yang mengajukan permohonan
8 8) Pendidikan terakhir PNS yang mengajukan permohonan
9 9) Jenjang pendidikan yang akan ditempuh
10 10) Lembaga pendidikan yang akan ditempuh
11 11) Fakultas/jurusan yang akan ditempuh
12 12) Lokasipendidikan yang akan ditempuh
13 13) Akreditasi lembaga pendidikan yang akan ditempuh
14 14) Jabatan atasan langsung PNS yang mengajukan permohonan
15 15) Nama lengkap atasan langsung PNS yang mengajukan permohonan
16 16) Nama PNS yang mengajukan permohonan