FORM REKOMENDASI MENGIKUTI FORM 2A

SELEKSI/TES MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

PERMOHONAN REKOMENDASI SELEKSI/TES

MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN TINGGI
NOMOR : .................................. 1)

Dalam rangka peningkatan kualitas Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah

Provinsi Kalimantan Barat melalui ijin belajar, maka Saya yang bertandatangan di bawah
ini :

a. Nama : ...............................................................................2)
b. NIP : ............................................................................... 3)
c. Pangkat/Gol. Ruang : ...............................................................................4)
d. Jabatan : ...............................................................................5)

Menyampaikan permohonan PNS sebagai berikut:

a. Nama : ...............................................................................6)
b. NIP : ...............................................................................7)
c. Pangkat/Gol. Ruang : ...............................................................................8)
d. Jabatan : ...............................................................................9)
e. Pendidikan terakhir : ..............................................................................10)
untuk dapat diberikan rekomendasi mengikuti seleksi/tes masuk lembaga pendidikan
pada :

a. Jenjang pendidikan : ..............................................................................11)

b. Lembaga pendidikan : ..............................................................................12)
c. Fakultas / jurusan : ..............................................................................13)
d. Lokasi pendidikan : .............................................................................14)
e. Keputusan akreditasi : ..............................................................................15)

Demikian permohonan rekomendasi ini diberikan untuk dapat ditindaklanjuti

sebagaimana mestinya.

........................., ......................... 16)

.................................................... , 17)

.........................................18)
Pangkat
NIP ..............................
FORM REKOMENDASI MENGIKUTI FORM 2A
SELEKSI/TES MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN

PETUNJUK PENGISIAN
FORM REKOMENDASI MENGIKUTI SELEKSI/TES MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN

Nomo
No
r Uraian
.
Kode
1 1) Nomor rekomendasi
2 2) Nama lengkap kepala unit organisasi
3 3) NIP kepala unit organisasi
4 4) Pangkat/golongan ruang kepala unit organisasi
5 5) Jabatan kepala unit organisasi
6 6) Nama lengkap PNS yang mengajukan permohonan
7 7) NIP PNS yang mengajukan permohonan
8 8) Pangkat/golongan ruang PNS yang mengajukan permohonan
9 9) Jabatan PNS yang mengajukan permohonan
10 10) Pendidikan terakhir PNS yang mengajukan permohonan
11 11) Jenjang pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
12 12) Lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
13 13) Fakultas/jurusan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
14 14) Lokasi tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
15 15) Akreditasi lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes
masuk
16 16) Tempat, tanggal, bulan, tahun rekomendasi dikeluarkan
17 17) Jabatan kepala unit organisasi
18 18) Nama lengkap kepala unit organisasi