PASUKAN PENGIBAR BENDERA

SMA NEGERI 1 MOGA

TAHUN 2023
Jalan Camping Sight Banyumudal Moga – Pemalang 52354
Moga, 1 Maret 2024
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI PENGURUS
NO.54/PSG/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini saya menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya Mengundurkan Diri dari
keanggotaan Ekstrakurikuler Pasukan Gajah Mada atau PASGAMA Masa Bhakti 2023/2024.
Saya ucapkan permohonan maaf sebesar-besarnya atas pengunduran ini. Surat ini dibuat
dikarenakan:

Demikian surat pernyataan pengunduran ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui,

Ketua Orang tua/wali

Mazida Azharina
NIS. 8506

Mengetahui,

Pembina Ekstrakurikuler Paskibra Pembina Ekstrakurikuler Paskibra

Robit Rizka Alfi A, S.Pd.

NIP. 19940722 202221 1 007 Aida Fadila S.Pd.
NIP. 19890409 202221 2 014
Dengan keluarnya saya dari keanggotaan Ekstrakurikuler Pasukan Gajah Mada atau
PASGAMA, Saya menyetujui ketentuan yang berlakupada Peraturan Ekstrakurikuler
pasal 15 tentang Penyerahan atribut yang menyangkut tanda keanggotaan PASGAMA
akan diambil dan atau dihilangkan, diantaranya:
1. Badge Pasgama pada seragam OSIS
2. Badge Pasgama pada jas
3. Balok keanggotaan
4. Topi
5. Jas (bordiran pada jas Pasgama akan dibongkar dan jas akan dikembalikan) .
Berdasarkan keterangan di atas pihak yang bersangkutan diberi selang waktu pengembalian
maksimal 3 hari. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.