SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :ALIFA AZAHRA RAMADHANI
Tempat/Tanggal Lahir :BOGOR, 23-07-2013
Alamat :kp.sargawe rt/rw 03/02 kec.parungpanajang
NISN :0139595946
Telepon/HP : 0838-5248-2728
Sekolah : SDN JAGABAYA 02
Nama Orangtua/Wali : IIN SUHAERNI
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Sains Nasional (KSN) SD

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari

siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan
Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah
ditentukan Panitia dan mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau
Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya
dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone,
listrik, internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya.
5. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
6. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan
melakukan tuntutan apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi
Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya,

tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Parungpanjang, 16 Mei 2024

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

…………………………… ...................................
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALIFA AZAHRA RAMADHANI

NIK : 3201206307130003
Alamat : kp.sargawe rt/rw 03/02 kec.parungpanajang
Nomor Telepon : 0838-5248-2728

adalah orang tua dari peserta :

Nama : IIN SUHAERNI

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR,11-07-1988
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : SD
Alamat : kp.sargawe rt/rw 03/02 kec.parungpanajang
Nomor Telepon : 0838-5248-2728

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya
untuk mengikuti kegiatan lomba di tingkat kabupaten Tahun 2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan
dan paksaan dari pihak manapun.

Parungpanjang, 16 Mei 2024

Yang membuat
pernyataan,

(…………………..………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JAGABAYA 02
NPSN : 20201581 NSS : 101020220023 Email : sdnjagabayanoldua@gmail.com
Alamat : Jl. Jagabaya Dalam No. 57 Desa Jagabaya Kec. Parungpanjang Kab. Bogor- 16360

SURAT TUGAS
No : 421.2/050-SD-02/IV/ 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SDN JAGABAYA 02

Kecamatan pamijahan Kabupaten Bogor, dengan ini memberikan tugas
kepada :

Nama : MIA NURUL DESIANI, S.Pd

NIP :
Jabatan : GURU KELAS
Unit Kerja : SDN JAGABAYA 02
Untuk melaksanakan tugas pendampingan peserta lomba kepada :

Nama : ALIFA AZAHRA RAMADHANI

Kelas : IV
Cabang Lomba : Ngarang Carita Pondok Putri

Demikian surat tugas pembimbingan ini diberikan untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Parungpanjang, 16 Mei 2024

Kepala Sekolah

SUBADRIYAH, S.Pd
NIP. 3201204104690003