Lembar Pengawasan Terapi Stroke Akut RSU Hermina Pasteur LABEL IDENTITAS PASIEN

( Label Rawat Jalan)

0 15 30 45 60 75 90 105 120 2:30 3:00 3:30 4:00 4:30 5:00 5:30 6:00 7:00 7:30 8:00
Keluhan
Kesadaran
E
V
M
Vital Sign
Sistolik
Diastolik
HR
RR
Suhu
Saturasi
Defisit Neurologis
Pupil Kiri
Pupil Kanan
Kekuatan Lengan Kiri
Kekuatan Lengan Kanan
Kekuatan Kaki Kiri
Kekuatan Kaki Kanan
Sensorik

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Obs Perdarahan
Keluhan Subkonjunctiva
Kesadaran Purpura
E Ginggiva
V Epistaksis
M Hematemesis
Vital Sign Melena
Sistolik Hematuria
Diastolik
HR
RR Dokter Jaga
Suhu
Saturasi
Defisit Neurologis Nama
Pupil Kiri
Pupil Kanan Dokter Jaga
Kekuatan Lengan Kiri
Kekuatan Lengan Kanan
Kekuatan Kaki Kiri Nama
Kekuatan Kaki Kanan
Sensorik
DPJP

Nama