PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIRAYANG
Alamat : Jl. Merdeka RT.009 Lok Besar Kec. Batang Alai Selatan
Telpon (0517) 2030079 Email : 17080401pkm.bry@gmail.com

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Farmasi

Proses yang SOP Monitoring Pelaksaan Informasi Penggunaan Obat

dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua M. Aditya Dwi Candra, Amd.AK Memimpin kegiatan analisis
resiko

Anggota Rahmyliyana, AM.Keb 1. Identifikasi resiko

Ulya Ulfa, Amd.Kes
Sariyanti, Amd.Kep
Isna, A.Md.Kep
Nursyifa mahmudah, S.Kep.Ns
2. Analisis resiko
3. Sebagai pelaksana
Pelayanan ruang farmasi
sesuai kebutuhan pasien
4. Bertanggung jawab pada
pelayanan dan monitoring
di ruang farmasi

Sekretaris Hj. Maulid Jatiliny, S.Kep, Ners Mencatat segala kegiatan

analis resiko dan membuat
pelaporan yang dilaporkan
kepada ketua tim FMEA
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menerima
resep

Petugas mengecek resep

Petugas konsultasi ke dokter bila

ada resep kurang jelas, bila tidak
petugas langsung menyiapkan obat

Petugas menuliskan etiket

Memanggil pasien sesuai nomer

urut

Menjelaskan aturan minum obat

Menyerahkan obat kepada pasien

Pasien memberi paraf pada resep

Bila resep tidak jelas petugas membawa ke dokter penulis resep

Untuk menanyakan kembali setelah jelas petugas menyiapkan obat sesuai

urutan 4,5,6,7,8

II. Identifikasi failure modes

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas menerima resep Salah identitas, resep tertukar
2 Petugas mengecek kelengkapan resep Tulisan penulis resep tidak jelas, Petugas
apotek terburu-buru dalam membaca resep
3 Petugas konsultasi ke dokter (bila ada Penulisan resep tidak jelas
resep yang kurang jelas), bila tidak
petugas langsung menyiapkan obat
sesuai resep
4 Petugas menulis etiket pada masing- Salah tulis aturan pakai dan nama pasien
masing obat
5 Petugas memanggil pasien sesuai Petugas salah memanggil pasien
nomor urut pasien
6 Petugas menjelaskan aturan minum Petugas tidak melakukan PIO, salah
pada masing-masing obat menjelaskan aturan minum obat sesuai indikasi
7 Petugas menyerahkan obat pada pasien Salah menyerahkan obat
8 Pasien memberi paraf pada resep Petugas lupa meminta paraf ke pasien
sebagai bukti bahwa pasien telah
menerima obat
9 Bila resep tidak jelas petugas membawa Penulisan resep tidak jelas
ke dokter penulis resep
10 Untuk menanyakan kembali setelah jelas Penulisan resep tidak jelas
 petugas menyiapkan obat sesuai urutan
4,5,6,7,8

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki SOP monitoring pelaksaan informasi penggunaan obat untuk mengenali

kemungkinan terjadinya kegagalan dan strategi untuk mencegah kegagalan tersebut.

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

Tahapan Proses Failure Modes Effect of Failure

Petugas menerima resep Salah identitas, resep Resep tidak tepat sasaran
tertukar
Petugas mengecek Tulisan penulis resep tidak Salah Memberikan Obat,
kelengkapan resep jelas, Petugas apotek pelayanan terlambat
terburu-buru dalam membaca
resep
Petugas konsultasi ke Penulisan resep tidak jelas Obat tidak tepat sasaran
dokter (bila ada resep
yang kurang jelas), bila
tidak petugas langsung
menyiapkan obat sesuai
resep
Petugas menulis etiket salah tulis aturan pakai dan Salah dosis obat, salah aturan
pada masing-masing obat nama pasien pemakaian obat
Petugas memanggil Petugas salah memanggil Obat tidak tepat sasaran
pasien sesuai nomor urut pasien
pasien
Petugas menjelaskanPetugas tidak melakukan Pasien tidak paham aturan minum
aturan minum padaPIO, salah menjelaskan obat, Salah dosis obat
masing-masing obat aturan minum obat sesuai
indikasi
Petugas Menyerahkan Salah menyerahkan obat Pasien salah minum obat, pasien
obat pada pasien tidak membaik
Pasien memberi paraf Petugas lupa meminta paraf Resep terparaf dan administrasi
pada resep sebagai bukti ke pasien tidak lengkap
bahwa pasien telah
menerima obat
Bila resep tidak jelas Penulisan resep tidak jelas Pasien tidak membaik
petugas membawa ke
dokter penulis resep
Untuk menanyakan Penulisan resep tidak jelas Pasien tidak membaik
kembali setelah jelas
petugas menyiapkan obat
sesuai urutan 4,5,6,7,8

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-
upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Failure Mode Akibat Penyebab Upaya

Proses
1. Petugas Salah Resep tidak Petugas kurang Pada saat
menerima identitas, tepat teliti, Petugas tidak menerima
 resep resep tertukar sasaran mencocokkan resep harus
identitas pasien dicek
kesesuain
antara resep
dengan
penerima resep
2. Petugas Tulisan penulis Salah Petugas kurang Lebih teliti lagi
mengecek resep tidak Memberikan teliti dalam bekerja
kelengkapan jelas, Petugas Obat,
resep apotek pelayanan
terburu-buru terlambat
dalam
membaca
resep
3. Petugas Penulisan Obat tidak Tulisan penulis Jika ada tulisan
konsultasi ke resep tidak tepat resep tidak jelas, resep yang
dokter (bila jelas sasaran petugas apotek tidak jelas,
ada resep terburu-buru dalam menanyakan
yang kurang membaca resep kembali kepada
jelas), bila penulis resep
tidak petugas
langsung
menyiapkan
obat sesuai
resep
4. Petugas salah tulis Salah dosis Petugas tidak teliti, setiap menulis
menulis aturan pakai obat, salah etiket harus
etiket pada dan nama aturan segera
masing- pasien pemakaian disesuaikan
masing obat obat dengan
resep,namanya
harus sesuai
5. Petugas Petugas salah Obat tidak Petugas tidak Mengecek
memanggil memanggil tepat mengkonfirmasi ulang
pasien pasien sasaran ulang kesesuain
sesuai nomor resep dengan
urut pasien penerima resep
6. Petugas Petugas tidak Pasien tidak Petugas tidak teliti Lebih teliti lagi
menjelaskan melakukan paham dan terburu-buru dalam bekerja
aturan PIO, salah aturan dalam menjelaskan
minum pada menjelaskan minum obat, aturan minum obat
masing- aturan minum Salah dosis
masing obat obat sesuai obat
indikasi
7. Petugas Salah Pasien Petugas salah Mengecek
Menyerahkan menyerahkan salah minum menyerahkan obat kembali saat
obat pada obat obat, pasien menyerahkan
pasien tidak obat
membaik
8. Pasien Petugas lupa Resep tidak Petugas terburu- Mengecek
memberi meminta paraf terparaf dan buru kembali resep
paraf pada ke pasien administrasi yang belum
resep tidak terparaf
sebagai bukti lengkap sebelum pasien
bahwa pulang
pasien telah
menerima
obat
9. Bila resep Penulisan Pasien tidak Tulisan penulis Jika ada tulisan
tidak jelas resep tidak membaik resep tidak jelas, resep yang
 petugas jelas petugas apotek tidak jelas,
membawa ke terburu-buru dalam menanyakan
dokter membaca resep kembali kepada
penulis resep penulis resep
10 Untuk Penulisan Pasien tidak Tulisan penulis Jika ada tulisan
. menanyakan resep tidak membaik resep tidak jelas, resep yang
kembali jelas petugas apotek tidak jelas,
setelah jelas terburu-buru dalam menanyakan
petugas membaca resep kembali kepada
menyiapkan penulis resep
obat sesuai
urutan
4,5,6,7,8
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut

Indikator
Kemudahan
Kemungkina Tingkat RPN Upaya untuk
Tahapan dideteksi
No Failure Mode Akibat Penyebab n terjadinya keparahan (OxSxD yang mengukur
Proses (Detectabilit
(Occurrence) (Severity) ) dilakukan keberhasilan
y)
dari solusi
1. Petugas Salah Resep tidak Petugas 3 5 1 15 Pada saat Tepat identitas
menerima identitas, tepat kurang teliti, menerima
resep resep tertukar sasaran Petugas resep harus
tidak dicek
mencocokka kesesuain
n identitas antara
pasien resep
dengan
penerima
resep
2. Petugas Tulisan Salah Petugas 2 3 2 12 Lebih teliti Teliti bekerja
mengecek penulis resep Memberikan kurang teliti lagi dalam
kelengkapan tidak jelas, Obat, bekerja
resep Petugas pelayanan
apotek terlambat
terburu-buru
dalam
membaca
resep
3. Petugas Penulisan Obat tidak Tulisan 5 5 1 25 Jika ada Tulisan resep
konsultasi ke resep tidak tepat penulis tulisan jelas,
dokter (bila jelas sasaran resep tidak resep yang konfirmasi
ada resep jelas, tidak jelas, ulang jika
yang kurang petugas menanyaka tulisan tidak
jelas), bila apotek n kembali jelas
tidak terburu-buru kepada
petugas dalam penulis
langsung membaca resep
menyiapkan resep
 obat sesuai
resep

4. Petugas salah tulis Salah dosis Petugas 3 5 3 45 setiap Dosis benar,

menulis aturan pakai obat, salah tidak teliti, menulis pemakaian
etiket pada dan nama aturan etiket harus benar, pasien
masing- pasien pemakaian segera tepat
masing obat obat disesuaikan
dengan
resep,nama
nya harus
sesuai
5. Petugas Petugas salah Obat tidak Petugas 3 5 3 45 Mengecek Cek ulang
memanggil memanggil tepat tidak ulang
pasien pasien sasaran mengkonfirm kesesuain
sesuai asi ulang resep
nomor urut dengan
pasien penerima
resep
6. Petugas Petugas tidak Pasien tidak Petugas 3 4 4 48 Lebih teliti Tepat obat,
menjelaskan melakukan paham tidak teliti lagi dan tepat aturan
aturan PIO, salah aturan dan terburu- tidak minum obat
minum pada menjelaskan minum obat, buru dalam terburu-buru
masing- aturan minum Salah dosis menjelaskan dalam
masing obat obat sesuai obat aturan menjelaska
indikasi minum obat n aturan
minum obat
7. Petugas Salah Pasien Petugas 4 5 2 40 Mengecek Cek ulang
Menyerahka menyerahkan salah salah kembali
n obat pada obat minum obat, menyerahka saat
pasien pasien tidak n obat menyerahka
membaik n obat
8. Pasien Petugas lupa Resep tidak Petugas 2 1 1 2 Mengecek Cek ulang
memberi meminta paraf terparaf dan terburu-buru kembali
paraf pada ke pasien administrasi resep yang
 resep tidak belum
sebagai lengkap terparaf
bukti bahwa sebelum
pasien telah pasien
menerima pulang
obat
9. Bila resep Penulisan Pasien tidak Tulisan 4 2 2 16 Langkah ini Langkah
tidak jelas resep tidak membaik penulis sudah ada dihilangkan
petugas jelas resep tidak di tahap
membawa jelas, sebelumnya
ke dokter petugas
penulis apotek
resep terburu-buru
dalam
membaca
resep
10. Untuk Penulisan Pasien tidak Tulisan 3 3 3 27 Langkah ini Langkah
menanyakan resep tidak membaik penulis sudah ada dihilangkan
kembali jelas resep tidak di tahap
setelah jelas jelas, sebelumnya
petugas petugas
menyiapkan apotek
obat sesuai terburu-buru
urutan dalam
4,5,6,7,8 membaca
resep
VII. Tetapkan threshold untukmemilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan
failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes: RPN Kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN
terendah ke tertinggi)
Prosedur No.
8 2 2
2 12 14
1 15 29
9 16 45
3 25 70
10 27 97 Cut of 80
7 40 137
4 45 182
5 45 227
6 48 275
Jadi prosedur yang harus ditindak lanjuti adalah 7,4,5,6

VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Petugas menerima
resep

Petugas mengecek resep

Tiap ada resep kurang jelas,

Petugas konsultasi ke dokter segera konsultasikan ke dokter
bila ada resep yang kurang jelas

Petugas menyiapkan obat

sesuai dengan resep

Petugas menuliskan etiket pada Tiap menulis etiket harus segera

masing-masing obat disesuaikan dengan resep

Petugas memanggil pasien Mengecek ulang kesesuain

sesuai nomor urut resep dengan penerima resep

Petugas menjelaskan aturan Lebih teliti lagi dan tidak terburu-buru

minum obat masing-masing obat dalam menjelaskan aturan minum obat

Petugas menyerahkan obat Mengecek kembali saat

kepada pasien menyerahkan obat

Pasien memberi paraf pada Mengecek kembali resep yang belum

resep sebagai bukti bahwa terparaf sebelum pasien pulang
pasien telah menerima obat
 PDCA FMEA

Perencanaan Pelaksanaan Periksa hasilnya

No Masalah Analisa Masalah Tujuan Tindak lanjut (action)
(plan) (do) (check)

1 Petugas tidak Petugas tidak teliti Mencegah Memastikan Petugas melakukan Petugas melakukan Tidak terjadi kesalahan
melakukan dan terburu-buru terjadinya insiden langkah-langkah pengecekan ulang pengecekan ulang pemberian obat
PIO, salah dalam keselamatan SOP Monitoring dan tidak terburu-
menjelaskan menjelaskan pasien Pelaksanaan buru dalam
aturan minum aturan minum Informasi menjelaskan aturan
obat sesuai obat Penggunaan Obat minum obat
indikasi