UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PPL
Alamat: Jl. Jendral A. Yani 13 Ulu Palembang 30263 Telepon (0711) 510842
Fax. (0711) 513078, e-mail Fkip_ump@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGENALAN LAPANGAN PERSEKOLAHAN (PLP) 1
TAHUN AKADEMIK 20…/20…

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Putri Bella Pratiwi
NIM : 352022001
Program Studi : Pendidikan Sejarah
IPK Semester II (dua) : 3.44
Alamat Lengkap : Jl. Kemuning Dusun 3 Desa Pulau Semambu
Hp 088274740041
Mohon didaftar dan diikutsertakan sebagai peserta Program Pengenalan
Lapangan Persekolahan (PLP) 1 pada semester ganjil tahun akademik
20 /202 . Bersama ini saya lampirkan:
1. Fotokopi BPP semester ganjil tahun akademik 20…/20…
2. Fotokopi Kwitansi Pembayaran PLP 1
3. Fotokopi KHS semester II (dua)
4. Fotokopi KRS semester III (tiga)

Mengetahui Palembang, 20...

Ketua Program Studi, Mahasiswa,
Pas foto
3x4

Putri Bella Pratiwi

Nama Terang NIM. 352022001