SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD BUYUNG
No. HP :0823-8778-9786
Jabatan :STAF DESA SEKODI
Instansi :KANTOR DESA SEKODI
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian penerima Bantuan Pangan (PBP) Cadangan Beras Pemerintah
Tahun 2024 dari Badan Pangan Nasional Republik Indonesia melalui Perum BULOG di Wilayah :
Kelurahan/Desa :SEKODI
Kecamatan :BENGKALIS
Kabupaten/Kota :BENGKALIS
Provinsi Riau sebanyak 16 KPM sebagai berikut :
Nama KPM Yang Nama KPM
No Alamat Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
1 RUSLI DS TANJUNG RW 2 RT01 SARMADI DUSUN TANJUNG RT 01 RW 02
2 FIZAN DS PERMAI RW4 RW1 HARTINI DUSUN PERMAI RT01 RW 04
3 SYAFI’I DS PERMAI RW3 RT 2 JUMEN DSN PERMAI RT01 RW 04
4 LUSRI DS PERMAI AMRULLAH DSN PERMAI RT01 RW 04
5 ABDUL HAFIZ DS TANJUNG KAMRI DSN TANJUNG RT02 RW 02
6 KHAIRI DS TANJUNG AZLAN DSN TANJUNG RT3 RW 02
7 SUMARDI DS TANJUNG PARIDA DSN TANJUNG RT01 RW 01
8 YUSUP WIBISONO DS PERMAI ARAH DSN PERMAI RT01 RW 04
9 EKA PAUZI DS NYATUH SARTINA DSN NYATUH RW05
10 GUNAWAN NYATUH RW5 RT3 BAHARI DS NYATUH RW 05
11 SARGINEN DS NYATUH SUTIYEM DS NYATUH RW 06
12 RIZAL DS NYATUH MILAH ALTINE DS NYATUH RW 05
13 IDRUS DSN TANJUNG HERMANTO DS TANJUNG RW 01
14 SUMARDI DS TANJUNG SAIPUL BAHRI

Selanjutnya kepada PBP pengganti disiapkan Daftar BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) sebagaimana Terlampir.
BENGKALIS, 07 FEBRUARI 2024
Saksi, Yang membuat pernyataan

APARAT DESA MUHAMMAD BUYUNG

Keterangan :
*) Pendamping adalah Perwakilan Dinsos/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi KPM dalam pelaksananaan penyaluran Bantuan
Cadangan Beras Pemerintah Tahun 2023
**) Aparat : Perwakilan Dinsos/Kades/Lurah/Pejabat Desa/Kelurahan atau Ketua RT/RW yang tidak tanda tangan di pendamping.
 DAFTAR TANDA TERIMA BERAS CBP 2024 PBP PENGGANTI

Provinsi : RIAU

Kabupaten/Kota : BENGKALIS

Kecamatan : BENGKALIS

Desa/Kelurahan : SEKODI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh MUHAMMAD BUYUNG dan
disaksikan oleh APARAT DESA menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Sejumlah
10(sepuluh) kilogram beras dengan kondisi, kualitas baik sebagai berikut :

PBP Pengganti SEBAB Tanda Tangan

No Nama PBP ALAMAT
Nama NIK PENGGANTIAN PBP Pengganti
1 RUSLI SARMIDI 1403011605860037 DS TANJUNG RT 01 RW 02 GANDA
2 FIZAN HARTINI 1403015506790001 DS PERMAI RT01 RW 04 PINDAH DOMISILI
3 SYAFI’I JUMEN 1403011606720001 DSN PERMAI RT01 RW 04 PINDAH DOMISILI
4 LUSRI AMRULLAH 1403011711890001 DSN PERMAI RT01 RW 04 PINDAH DOMISILI
5 ABDUL HAFIZ KAMRI 1403010809852197 DSN TANJUNG RT02 RW 02 GANDA
6 KHAIRI AZLAN 1403011507920028 DSN TANJUNG RT3 RW 02 GANDA
7 SUMARDI PARIDA 1403014304650027 DSN TANJUNG RT01 RW 01 GANDA
8 YUSUP WIBISONO ARAH 1403014906460001 DSN PERMAI RT01 RW 04 PINDAH DOMISILI
9 EKA PAUZI SARTINA 1403015811810001 DSN NYATUH RW05 GANDA
10 GUNAWAN BAHARI 1403011607600036 DS NYATUH RW 05 PINDAH DOMISILI
11 SARGINEN SUTIYEM 1403015402680001 DS NYATUH RW 06 GANDA
12 RIZAL MILAH ALTINE 1403014807580002 DS NYATUH RW 05 PINDAH DOMISILI
13 IDRUS HERMANTO 1403010503960001 DS TANJUNG RW 01 GANDA
14 SUMARDI SAIPUL BAHRI GANDA

Demikian Daftar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BENGKALIS,07 FEBRUARI 2024
Mengetahui, Transporter
APARAT SETEMPAT

(MUHAMMAD BUYUNG) (VERNANDA PERISAI)

Catatan:
*) Coret Salah Satu
**) Pendamping adalah Kades/Lurah/Pejabat Desa/Kelurahan atau Ketua RT/RW atau pihak lain yang mendampingi PBP dalam pelaksananaan
penyaluran CBP 2024.

Alasan Penggantian Antaran lain :

- KPM meninggal tidak ada anggota keluarga lain
- KPM Pindah alamat dan tidak ditemukan
- KPM adalah orang yang sama namun nama pada database berbeda
- KPM Pengganti adalah KPM dengan resiko sosial yang layak menerima bantuan sosial