01 Agustus 2018 Revisi : 03

PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 1 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
SANGGUP DANIEL SEMBIRING

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 2 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
FEBRI NURDANSYAH

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 3 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
MUHAMMAT YUSUF RIFA'I

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 4 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
RAMADHAN

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 5 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
RAJU PRANATA

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 6 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
ADITYA DARMA

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 7 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
YOGI SYAHPUTRA ARITONANG

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 8 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
SYAHPUTRA

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 9 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
SYABAN FAISAL PURBA

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 10 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
SOFYAN HALOMOAN SIREGAR

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 11 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
MUHAMMAD SA'ID CAN
ARITONANG

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 12 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
DEDEK HERWANSYAH

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 13 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
NAMIRUDDIN

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 14 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
ANJAR NUGROHO

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 15 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
HERRY SETIAWAN

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 16 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
FAIZIN

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 17 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
ALFAN NUR RAHMAN

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. ELESKA HATEKDIS

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 18 dari 18

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. Eleska Hatekdis Tanggal: 07 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
IZNI PUNGKI WICAKSONO

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
IR. Irvan Buchari M.SC.
Asesor Kompetensi Madya
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode
dari: 07 September 2022 sampai: 09 September 2022