Check List Dokumen

Surat dan Penilaian Dokumen Uji Kompetensi

1. Surat Perintah Tugas Uji Kompetensi 1. Jadwal Uji Kompetensi.
2. Job Safety Analysis (JSA) (5) 2. Daftar Peserta Uji Kompetensi
3. Berita Acara Pemeriksaan TUK 3. Tim Uji Kompetensi dan Administrator.
4. Berita Acara Pemeriksaan Kesesuaian 4. Acuan Dokumen Uji Kompetensi Asesor
Peserta Uji Kompetensi Ketenagalistrikan Bidang Transmisi Tenaga
5. Penilaian Uji Tulis Asesor (5) Listrik Subbidang Pembangunan dan
6. Rekapitulasi Penilaian Uji Tulis Asesor Pemasangan
7. Penilaian Uji Praktek Asesor (5) a. Okupasi Jabatan;
8. Rekapitulasi Penilaian Uji Praktek Asesor b. SKTTK
9. Penilaian Uji Lisan Asesor (5) c. SOP
10. Rekapitulasi Penilaian Uji Lisan Asesor 5. Skenario Uji Kompetensi.
11. Penilaian Hasil Uji Kompetensi 6. Paparan Uji Kompetensi
12. Umpan Balik (5) 7. Soal Uji Untuk APAK
13. Banding (Jika Ada) 8. Soal Uji + Jawaban
14. Pakta Integritas (5)
15. Berita Acara Hasil Uji Kompetensi
 SURAT PERINTAH TUGAS UJI KOMPETENSI
Nomor: SPT-UJ/17/XI/2019
Menimbang :
Sertifikat Akreditasi Nomor XXXX tanggal XXXXX dari Menteri ESDM tentang
Akreditasi PT Trial Indonesia sebagai Lembaga Sertifikasi Kompetensi,perlu
menugaskan Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan untuk melakukan uji
kompetensi terhadap asesor ketenagaistrikan okupasi jabatan Asesor
Kompetensi ...........................................................................................
(2)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan (LN
Tahun 2009 Nomor 133, TLN Nomor 5052);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang kegiatan Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 28, TLN Nomor 5281);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 62 Tahun 2012 tentang Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 141, TLN Nomor 5236);
4. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 05 Tahun 2014
tentang Tata Cara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 166);
5. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 46 Tahun 2017
tentang Standardisasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1032);
Memperhatikan : Surat PT XXXXXX Nomor XXXXXX tanggal XXXXXXX hal Permohonan
Sertifikasi Kompetensi Asesor Ketenagalistrikan
M E N U G A S K A N:
Kepada : Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan sebagai Tim Uji Kompetensi yang
namanya tersebutdi bawah ini:
1. Ketua
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
2. Anggota
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
3. Adiministrasi
 Nama (jika ditugaskan) : _____________________________________

Untuk : Melakukan uji kompetensi terhadap terhadap (calon Asesor Kompetensi Muda
Bidang Transmisi/Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik pada:
1. Tanggal 7 s.d. 11 November 2019
2. Tempat Uji Kompetensi di PT Trial Indonesia

Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 31 Oktober 2019
(1 minggu Sebelumnya)
PT Trial Indonesia

tandatangan &stempel

....................................
Direktur Utama

Tembusan:
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) Nomor:

Kerja Lainnya
Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Penggalian Diketinggian
Panas xxx

Lokasi Online Tanggal:

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

xxx Mesin
Listrik
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan

Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan

Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan
PESERTA UJI KOMPETENSI
Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT dan mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) serta segala
persyaratan yang diberlakukan (jika tidak sehat dan/atau tidak setuju, berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi

Nama Tandatangan Nama Tandatangan

Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode

dari: sampai:
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TEMPAT UJI KOMPETENSI

Pada hari ini, ………… tanggal …………… bulan ………….. tahun ………………….
telah dilakukan pemeriksaan Tempat Uji Kompetensi untuk pelaksanaan uji
kompetensi ……… (tulis asesi (TT/AK) serta bidang dan/atau subbidang yang diuji) ………….

Pemeriksaan Tempat Uji Kompetensi berdasarkan Surat Perintah Tugas Uji

Kompetensi Nomor SPT-UJ/17/XI/2019 tanggal 31 Oktober 2019 yang diterbitkan
oleh PT Trial Indonesia yang menugaskan Tim Uji Kompetensi dengan Ketua:
Nama : _Nama Ketua _____________________________________
Okupasi Asesor : Madya ____________________________________________

atas permohonan:
Nama : XXXXXXXX
Institusi/Perusahaan (*) : XXXXXXXX
Surat Nomor : XXXXXXXX
Tanggal : XXXXXXXX

untuk melaksanakan uji kompetensi pada:

Hari : ___________________________________________________
Tanggal : ___________________________________________________
Tempat Uji Kompetensi : Online ___________________________________________
___________________________________________________
Identifikasi potensi bahaya sesuai Job Safety Analysis telah dilakukan dan hasil
pemeriksaan Tempat Uji Kompetensi (TUK) sebagai berikut:

Penilaian
Okupasi Kelengkapan Sarana dan
No SKTTK Kesesuaian
Jabatan Prasarana TUK
(Ya/Tidak)
1 Ambil versi Laptop Ya
lengkap di Kamera / video Ya
SKTTK
Alat peraga Ya
dll Ya
2

dst

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk keperluan uji kompetensi

Pemohon/Pemilik TUK (*) Tim Uji Kompetensi

PT XXXXXX PT. Trial Indonesia

XXXXXXXXX ……………………………
Direktur Utama Ketua
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
KESESUAIAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Pada hari ini, ………… tanggal …………… bulan ………….. tahun ………………….
telah dilakukan pemeriksaan kesesuaian Peserta Uji Kompetensi yang mengikuti uji
kompetensi …………………….

Pemeriksaan Kesesuaian Peserta Uji Kompetensi berdasarkan Surat Perintah Tugas

Uji Kompetensi Nomor SPT-UJ/17/XI/2019 tanggal 31 Oktober 2019 diterbitkan
oleh PT Trial Indonesia yang menugaskan Tim Uji Kompetensi dengan Ketua:
Nama : ___________________________________________________
Okupasi Asesor : ___________________________________________________

atas permohonan:
Nama : XXXXXXXXXX
Institusi/Perusahaan (*) : XXXXXXXXXX
Surat Nomor : XXXXXXXXXX
Tanggal : XXXXXXXXXX

Hasil pemeriksaan kesesuaian Peserta Uji Kompetensi, yaitu:

1. Sesuai dengan data permohonan (Sesuai P1- P4) : ___________ orang
2. Data permohonan tidak sesuai/tidak lengkap : ___________ orang
3. Identitas tidak sesuai/tidak hadir : ___________ orang
dan data muktahir Peserta Uji Kompetensi, sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk keperluan uji kompetensi.

Pemohon, Tim Uji Kompetensi

PT XXXXXXXXXXXXXXXXX. PT Trial Indonesia

XXXXXXXXXX
Direktur Utama ……………………………
Ketua

Catatan:
(*), disesuaikan
 DATA MUKTAHIR PESERTA UJI KOMPETENSI

Tempat dan Nomor Alamat Nomor

No Nama Pasfoto Paraf Catatan
Tanggal Lahir Telpon/HP Email KTP/Paspor
1
2
3
4
5

Evaluasi kesesuaian data Peserta Uji Kompetensi untuk keperluan uji kompetensi.

……….…, ……………………

Pemohon, Tim Uji Kompetensi

PT XXXXXXXXXX PT. Trial Indonesia

XXXXXXXXXX ………………………………………..
Direktur Utama Ketua

Catatan:
1. Nama, tempat dan tanggal lahir sesuai KTP atau Paspor;
2. Nomor Telpon/HP dan alamat email harus ditulis untuk keperluan perpanjang Sertifikat Kompetensi melalui uji portofolio;
3. Pasfoto harus jernih dan sesuai persyaratan. Jika belum memenuhi harus segera diganti; dan
4. Kolom paraf, dibubuhi paraf Peserta Uji Kompetensi;
5. Kolom Catatan ditulis:
a. ‘sesuai’, jika data sesuai dengan permohonan;
b. ‘tidak sesuai atau tidak lengkap’, jika data tidak memenuhi persyaratan; atau
c. ‘gugur’, jika tidak hadir atau identitas tidak sesuai.
 PENILAIAN UJI TULIS ASESOR KOMPETENSI MUDA

Nama Peserta Uji Kompetensi : __________________________________

Bidang : __________________________________
Tempat Uji Kompetensi : __________________________________
__________________________________

Bobot Skor
No Kriteria Penilaian Skor
(%) Bobot
A Esai 20
B Uji Kompetensi Tenaga Teknik (TT) 40
a. Paparan penjelasan uji kompetensi + JSA 10
b. Pembuatan soal uji kompetensi (uji tulis dan
25
uji praktek)
c. Menyiapkan format penilaian uji kompetensi 5
C Uji Kompetensi Asesor Kompetensi Muda
40
(AKMu)
a. Paparan penjelasan uji kompetensi + JSA 10
b. Pembuatan soal uji kompetensi 25
c. Menyiapkan format penilaian uji kompetensi 5
Skor Bobot Total

..................., ………………………..

Anggota Ketua Anggota

.................................. .................................. ..................................

Asesor………………….. Asesor………………….. Asesor…………………..
Anggota Anggota

.................................. ..................................
Asesor………………….. Asesor…………………..

Catatan:
1. Lampirkan makalah Peserta Uji Kompetensi
2. Nilai uji tulis paling rendah 70 dinyatakan KP (Kompeten).
3. Panduan penulisan makalah sama dengan Lampiran Format P-BU.
 REKAPITULASI PENILAIAN UJI TULIS
ASESOR KOMPETENSI MUDA

Rekapitulasi penilaian uji tulis terhadap Peserta Uji Kompetensi Asesor Kompetensi
Muda, sebagai berikut:

Skor Bobot Hasil

No Nama Total Penilaian
Esai Uji TT Uji AKMu
Bobot (KP/BK/G)
1
2
3
4
5

…………..., ..........................

Tim Uji Kompetensi

..............................

Anggota Ketua Anggota

…………………………… …………………………. ………………………..

……………………………. …………………………... …………………………
Anggota Anggota

.................................. ..................................
Asesor………………….. Asesor…………………..

Catatan:
1. KP = Kompeten, BK = Belum Kompeten, dan G = Gugur
2. Nilai uji tulis paling rendah 70 dinyatakan KP (Kompeten).
3. Lampirkan formulir penilaian uji tulis, studi kasus dan dokumen lain berkaitan penilaian.
 PENILAIAN UJI PRAKTEK DAN UJI OBSERVASI
ASESOR KOMPETENSI MUDA

Nama Peserta Uji Kompetensi : __________________________________

Bidang : __________________________________
Tempat Uji Kompetensi : __________________________________
__________________________________

Hasil
No Kriteria Penilaian S K A
(KP/BK/G)
A Uji Praktek Asesi Peraga Tenaga Teknik (APTT)
a. Kemampuan menyiapkan paparan penjelasan
uji kompetensi + JSA
b. Kemampuan menyiapkan uji tulis
c. Kemampuan menyiapkan uji praktek
d. Kemampuan melakukan uji lisan
e. Kemampuan menilai hasil uji kompetensi
f. Kemampuan memberikan umpan balik
g. Kemampuan memintakan Pakta Integritas
h. Kemampuan menerima banding
i. Kemampuan menyiapkan BA hasil uji
kompetensi
B Uji Observasi terhadap Asesi Peraga Asesor Kompetensi Muda (APAKMu)
yang melakukan uji kompetensi APTT
a. Menilai Kesesuaian paparan uji kompetensi +
JSA
b. Menilai kesesuaian uji tulis
c. Menilai kesesuaian uji praktek
d. Menilai kesesuaian uji lisan
e. Menilai kesesuaian hasil uji kompetensi
f. Menilai kesesuaian memberikan umpan balik
g. Menilai kesesuaian Pakta Integritas
h. Menilai kesesuaian menerima banding
i. Menilai kesesuaian BA hasil uji kompetensi
 Hasil
No Kriteria Penilaian S K A
(KP/BK/G)
C Uji Praktek Asesi Peraga Asesor Kompetensi Muda (APAKMu)
a. Kemampuan menyiapkan paparan penjelasan
uji kompetensi + JSA
b. Kemampuan menyiapkan uji tulis
c. Kemampuan melakukan uji lisan
d. Kemampuan menilai hasil uji kompetensi
e. kemampuan memberikan umpan balik
f. Kemampuan menerima banding
g. Kemampuan menyiapkan BA hasil uji
kompetensi
D Uji Observasi terhadap Asesi Peraga Asesor Kompetensi Muda (APAKMu)
melakukan uji kompetensi APAKMu
a. Menilai kesesuaian paparan uji kompetensi +
JSA
b. Menilai kesesuaian uji tulis
c. Menilai kesesuaian uji lisan
d. Menilai kesesuaian hasil uji kompetensi
e. Menilai kesesuaian memberikan umpan balik
f. Menilai kesesuaian menerima banding
g. Kemampuan menyiapkan BA hasil uji
kompetensi

………………..,........................

Anggota Ketua Anggota

…………………….. …………………….. ……………………..

…………………….. …………………….. ……………………..
Anggota Anggota

…………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..

Catatan:
1. Pada kolom Penilaian: S (skill), K (Knowledge) dan A (Attitude) diberikan penilaian KP (Kompetensi) atau BK
(Belum Kompetens)
2. Pada kolom Hasil: KP (Kompeten) untuk SKA yang mendapatkan nilai KP. Jika salah satu SKA
mendapatkan nilai BK, maka hasil penilaiaian BK (Belum Kompeten). Jika tidak hadir saat uji praktek
mendapatkan nilai G (Gugur).
 REKAPITULASI PENILAIAN UJI PRAKTEK
DAN UJI OBSERVASI ASESOR KOMPETENSI MUDA

Rekapitulasi penilaian uji praktek lapangan dan uji observasi terhadap Peserta Uji Kompetensi Asesor Kompetensi Muda, sebagai
berikut:
Uji Praktek dan Observasi
Penilaian
No Nama Uji Praktek Uji Observasi Uji Praktek Uji Observasi (KP/BK/G)
APTT APTT APAKMu APAKMu
1
2
3
4
5

……………...., .............................

Tim Uji Kompetensi

………………………..

Anggota Ketua Anggota

…………………….. …………………….. ……………………..

…………………….. …………………….. ……………………..
 Anggota Anggota

…………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..

Catatan:
1. Pada kolom Uji APTT, Uji APAKM, Observasi APTT dan Observasi APAKM diisi KP (kompeten) atau BK (Belum Kompeten) sesuai hasil penilaian Uji Praktek Lapangan.
2. Pada kolom Hasil: KP (Kompeten) untuk SKA yang mendapatkan nilai KP. Jika salah satu SKA mendapatkan nilai BK, maka hasil penilaiaian BK (Belum Kompeten).
Jika tidak hadir saat uji praktek mendapatkan nilai G (Gugur).
 PENILAIAN UJI LISAN
............................................... (*)

Nama Peserta Uji Kompetensi : __________________________________

Bidang : __________________________________
Subbidang : __________________________________
Tempat Uji Kompetensi : __________________________________
__________________________________

Penilaian Unsur
Kriteria
(KP/BK/G) Kompetensi

Menanggapi pertanyaan dengan Skill

kritis, terbuka, logis dan tepat (Ketrampilan)
Tingkat pemahaman materi yang dinilai Knowlege
dari rangkaian uji kompetensi (Pengetahuan)
Attitude
Cara dan sikap menjawab
(Sikap)

Hasil Uji Lisan (KP/BK):

……………...., …………………..

Tim Uji Kompetensi

……………………………

Anggota Ketua Anggota

…………………….. …………………….. ……………………..

…………………….. …………………….. ……………………..
Anggota Anggota

…………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..

Catatan:
(*) disesuaikan dengan klasifikasi dan kualifikasi Peserta Uji Kompetensi (Tenaga Tekniik, Asesor Badan
Usaha atau Asesor Kompetensi
1. Pada kolom penilaian cantumkan KP (Kompetensi), BK (Belum Kompeten) atau G (Gugur); dan
2. Hasil Uji Lisan (Wawancara) ditulis KP (Kompeten), jika semua unsur yang dinilai KP.
 REKAPITULASI PENILAIAN UJI LISAN

Rekapitulasi penilaian uji lisan terhadap Peserta Uji

Kompetensi ...................... ..................................., sebagai berikut:

Penilaian Hasil
No Nama Penilaian
S K A (KP/BK/G)
1
2
3
dst

......................., .......................

Tim Uji Kompetensi

...............................

Anggota Ketua Anggota

........................... ........................... ...........................

........................... ........................... ...........................
Anggota Anggota

…………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..

Catatan:
Pada kolom penilaian dan kolom hasil penilaian, cantumkan KP (Kompetensi). BK (Belum Kompeten) atau G
(Gugur)
 PENILAIAN HASIL UJI KOMPETENSI
................................................................ (*)

A. Okupasi Jabatan
b. Kode Okupasi Jabatan : _____________________________________________
c. Nama Okupasi Jabatan : _____________________________________________
B. Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)
a. Kompetensi Inti
1. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
2. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
3. dst
b. Kompetensi Pilihan
1. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
2. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
3. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
4. dst
C. Tempat Uji Kompetensi : _____________________________________________
: _____________________________________________
D. Tanggal Uji Kompetensi : _____________________________________________

Penilaian Hasil
No Nama (kode unit) Penilaian
Uji Tulis Uji Praktek Uji Lisan (KP/BK/G)
1
2
3
dst

Tim Uji Kompetensi

……………………….

Anggota Ketua Anggota

........................... ........................... ...........................

........................... ........................... ...........................
Anggota Anggota

…………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..
Catatan:
(*) Disesuaikan dengan klasifikasi dan kualifikasi Peserta Uji Kompetensi;
(1) Pada Kolom Uji Tulis, Uji Praktek dan Uji Lisan ditulis KP (Kompeten) atau BK (Belum Kompeten) sesuai
dengan penilaian pada hasil sebelumnya; dan
(2) Pada kolom Hasil: KP (Kompeten) untuk SKA yang mendapatkan nilai KP. Jika salah satu SKA
mendapatkan nilai BK, maka hasil penilaiaian BK (Belum Kompeten). Jika tidak hadir saat uji praktek
mendapatkan nilai G (Gugur).
 PEMBERIAN UMPAN BALIK
Nama Peserta Uji Kompetensi

Okupasi Jabatan

1. Kode Okupasi Jabatan

2. Nama Okupasi Jabatan

Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1.
Inti 2.
sesuai
kan
No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1.
Pilihan 2.
sesuai
kan
Kompeten
Hasil Uji Kompetensi Diusulkan
Belum Kompeten

Umpan Balik

Skill/Keterampilan

Knowledge/Pengetahuan

Attitude/Sikap/Prilaku
Tanda Tangan
Peserta Uji Kompetensi Ketua Tim Uji Kompetensi
Saya menerima/tidak menerima
hasil Uji Kompetensi

....... .......
Tindak Lanjut Umpan Balik
Untuk Belum Kompeten, Banding atau lainnya

BANDING
Nama Peserta Uji Kompetensi

Tanggal Uji Kompetensi

Okupasi Jabatan

1. Kode Okupasi Jabatan

2. Nama Okupasi Jabatan

Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1.
Inti 2.
sesuai
kan
No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1.
Pilihan 2.
sesuai
kan
Ketua
Tim Uji
Anggota
Kompetensi
Anggota

Jawablah dengan YA atau TIDAK untuk pertanyaan berikut: Jawaban

Apakah Anda telah dijelaskan proses Banding?

Apakah Anda telah dijelaskan proses ulang Sertifikasi Kompetensi?

Apakah Anda bersedia dibantu orang lain dalam proses banding?

Banding ini diajukan atas rekomendasi Belum Kompeten pada:

Banding ini diajukan atas alasan:

Tandatangan Peserta Uji Kompetensi: _________________ Tanggal :

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
: _______________________________________

dengan ini menyatakan komitmen dalam penggunaan Sertifikat Kompetensi,

yaitu:
1. memenuhi ketentuan keselamatan ketenagalistrikan;
2. memenuhi ketentuan ruang lingkup sertifikat kompetensi;
3. menghindari penyalahgunaan sertifikat kompetensi;
4. memberikan keterangan, baik lisan maupun tulisan, apabila ada pengaduan
yang menyangkut diri saya ataupun organisasi di bawah tanggung jawab
saya; dan
5. ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan, dan bahkan setelah
penyelesaian pekerjaan, saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang
bertentangan dengan berfungsinya sistem integritas.

Demikian komitmen dalam Pakta Integritas ini saya buat dengan

sesungguhnya. Atas pelanggaran komitmen yang saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta
tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

………………, …………………….

…………………………………………….
 BERITA ACARA HASIL UJI KOMPETENSI

Pada hari ini, ………… tanggal …………… bulan ………….. tahun ………………….
telah dilakukan uji kompetensi terhadap Peserta Uji Kompetensi untuk Okupasi
Jabatan Ketenagalistrikan:
Nama Okupasi Jabatan : ___________________________________________________
Kode Okupasi Jabatan : ___________________________________________________

Pelaksanaan uji kompetensi berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor

SPT-UJ/…………. tanggal ………………… yang diterbitkan oleh
…………………………. yang menugaskan Tim Uji Kompetensi dengan Ketua:
Nama : ___________________________________________________
Okupasi Asesor : ___________________________________________________

atas permohonan:
Nama : ___________________________________________________
Institusi/Perusahaan (*) : ___________________________________________________
Surat Nomor : ___________________________________________________
Tanggal : ___________________________________________________
Hasil uji kompetensi terhadap Peserta Uji Kompetensi, yaitu:
1. Rekomendasi Kompeten (KP) : ___________ orang
2. Rekomendasi Belum Kompeten (BK) : ___________ orang
3. Banding : ___________ orang (*)

Terhadap Peserta Uji Kompetensi yang direkomendasikan Belum Kompeten (BK)

telah disampaikan bahwa dapat dilakukan sertifikasi ulang secara portofolio
melalui Pelatihan ________________________________________________________. (*)
Terhadap Peserta Uji Kompetensi yang Banding telah disampaikan mekanisme
proses Banding. (*)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk proses sertifikasi kompetensi.

……………., …………………….

Pemohon, Tim Uji Kompetensi

PT XXXXXXX PT Trial Indonesia

XXXXXXXX …………………………
Direktur Utama Ketua

Catatan:
(*) disesuaikan