01 Agustus 2018 Revisi : 03

PT. LESKOMELINDO

JOB SAFETY ANALYST

No. FML : JSA Hal : 17 dari 25

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor:

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi Kantor PT. Leskomel Lestari Indonesia Tanggal:

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Uji Tulis Mesin

Uji Praktek
Listrik
Uji Lisan/Wawancara
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang diberlakukan
(jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan
Selasa, 30 Agustsu 2022

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi
Nama Tandatangan Nama Tandatangan
Encep Sudrajat Firmansyah Usman

Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode

dari: sampai:
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. LESKOMELINDO

PERMOHONAN PERORANGAN
No. FML : PP-1.1 Hal : 17 dari 25

Kepada
PT LESKOMEL LESTARI INDONESIA
JL. Muhajirin Lr.III No.9 Makassar

Bersama ini saya,

Nama : Setyo Budi Raharjo
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3310152811740001
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : d s n . B a l a t e r r t 0 1 / r w 0 0 1 K e l . .S i n d a n g w a n g i K e c .
Padaherang, Kab. Pangandaran
Posisi Jabatan saat ini : Site Manajer
Nama Institusi/Perusahaan : Jaya Teknik Konstruksi.

dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk:

Kode Okupasi Jabatan : F.43.142.01.KUALIFIKASI.5.MANTER

Nama Okupasi Jabatan : Teknisi Madya Pembangunan dan Pemasangan Pemanfaatan Tenaga
ListrikTegangan Rendah

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya sampaikan yaitu:

1. Pasfoto warna 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar dan 80% wajah.

2. Fotokopi KTP (WNI) / Pasport (WNA);
3. Fotokopi Ijazah terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1.2 atau CV;
5. Okupasi Jabatan, Format PP-1.3.; dan
6. Penilaian Mandiri, Format PP-1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

.......................,20 Agustus 2022.

Pemohon

Pas Foto Pas Foto

4x6 4x6
Latar Merah Latar Merah
MATERAI 10.000

.....................................
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT.LESKOMEL LESTARI
INDONESIA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
No. FML : PP-1.2 Hal : 17 dari 25

1. Data pribadi:
a. Nama : Setyo Budi Raharjo
b. Nomor Telpon & HP : 0 8 1 3 2 3 8 4 7 6 3 6
c. Alamat Email : b s e t y o 3 3 0 @ g m a i l . c o m

2. Pendidikan formal

No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/Lembaga Kota Tahun

SDN Tegalgondo III Klaten

1 SD
SMPN I Sawit Boyolali
2 SMP / SLTP
SMKN Pertanian Klaten
3 SMU / SLTA

4 D
Universitas Mercu Buana Jakarta Barat
5 S–1

6 S–2

7 S–3

3. Pendidikan non formal

No Pelatihan/Kursus/Seminar (*) Nama Lembaga Kota Tahun

dst

Catatan (*): Lampirkan Sertifikat Pelatihan, Kursus atau Seminar.

4. Daftar pekerjaan/kegiatan yang relevan

No Pekerjaan/Kegiatan Nama Institusi Surat Pendukung (*) Tahun

dst

Catatan (*): Lampirkan Surat Tugas, Surat Keputusan, atau surat yang relevan.

5. Organisasi

No Nama Organisasi Status Keanggotaan Surat Organisasi Tahun

dst

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.

......................., 20 Agustus 2022

Pemohon
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT.LESKOMEL LESTARI
INDONESIA
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN
No. FML : PP-1.3 Hal : 26 dari 34

Nama : Setyo Budi Raharjo

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3310152811740001
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : d s n . Balater rt 01 / rw 001Kel. Sindang wangi Kec.

Padaherang, Kab. Pangandaran

 Untuk Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan:   [ F.43.142.00.006.1 ] [ utama ] Melaksanakan Penetapan Hasil
Pembangunan dan Pemasangan Komponen Dan Sirkit Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik

Nama Okupasi Jabatan : - Teknisi Madya Pembangunan dan Pemasangan Pemanfaatan Tenaga

Listrik Tegangan Rendah

Kode Okupasi Jabatan : - F.43.142.01.KUALIFIKASI.5.MANTER

dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil, yaitu:

No Kode Unit Nama Unit

A Kompetensi Inti

1 F.43.142.00.006.1 Melaksanakan Penetapan Hasil Pembangunan dan PemasanganKomponen dan

Sirkit Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik

B Kompetensi Pilihan

1 F.43.142.03.042.1 Mengevaluasi Hasil Pembangunan dan Pemasangan Komponen dan Sirkit

Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan Rendah

2 F.43.142.03.043.1 Mengevaluasi Hasil Pembangunan dan Pemasangan Komponen Dan Sirkit

Saluran Tegangan Rendah

......................., .20 Agustus 2022.

...........................
 01 Agustus 2018 Revisi : 03
PT. LESKOMEL LESTARI
INDONESIA
PENILAIAN MANDIRI OKUPASI JABATAN
KETENAGALISTRIKAN No. FML : PP-1.4 Hal : 29 dari 43

Nama : Setyo Budi Raharjo

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3310152811740001
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Nama jabatan (*) : Site Manajer
Uraian tugas jabatan (*) :
Nama dan Nomor SOP/IK(*) :

bukti pekerjaan sesuai dengan Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan dan SKTTK, yaitu:
F.43.142.01.KUALIFIKASI.5.MANTER– Teknisi Madya Pembangunan dan Pemasangan Pemanfaatan Tenaga Listrik
Tegangan Rendah

Bukti Kegiatan
Ruang Lingkup
Pekerjaan
No (Jabatan/Pelatihan) SKTTK Dokumen Relevan (*) Foto Kegiatan

A Kompetensi Inti

1 F.43.142.00.006.1 Melaksanakan Penetapan Hasil

Pembangunan dan PemasanganKomponen
dan Sirkit Instalasi Pemanfaatan Tenaga
Listrik
B Kompetensi Pilihan

1 F.43.142.03.042.1 Mengevaluasi Hasil Pembangunan dan

Pemasangan Komponen dan Sirkit Instalasi
Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan Rendah

2 F.43.142.03.043.1 Mengevaluasi Hasil Pembangunan dan

Pemasangan Komponen Dan Sirkit Saluran
Tegangan Rendah

Catatan:

(*) Lampiran SK Jabatan, SOP (IK) dan Dokumen (surat tugas, SPK, jurnal atau lainnya) yang relevan

Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses
sertifikasi kompetensi.

....................,........................