SURAT PERINTAH TUGASUJI KOMPETENSI

Nomor: SPT-UJ/19/VIII/LSK/2018
Menimbang : Sertifikat Akreditasi Nomor 234 tanggal 1 Mei 2017 dari Menteri ESDM
tentangAkreditasi PT LSK sebagai Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga
Teknik perlu menugaskan Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan untuk
melakukan uji kompetensiterhadap tenaga teknik ketenagalistrikan okupasi
jabatan Kepala Regu Pemeriksa dan Penguji Jaringan Tegangan Menengah
Mengingat(2) : 1. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan (LN
Tahun 2009 Nomor 133, TLN Nomor 5052);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang kegiatan Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 28, TLN Nomor 5281);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 62 Tahun 2012 tentang Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 141, TLN Nomor 5236);
4. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 46 Tahun 2017
tentang Standardisasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1032);
5. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 38 Tahun 2018
tentang Tata Cara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikan.

Memperhatikan : Surat PT Puncak Jaya Sejati Nomor 24/PJS/VIII/2018 tanggal 1 Agustus 2018
hal Permohonan Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik
M E N U G A S K A N:
Kepada : Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan sebagai Tim Uji Kompetensi yang
namanya tersebutdi bawah ini:
1. Ketua
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
2. Anggota
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
3. Adiministrasi
 Nama(jika ditugaskan) : _____________________________________
Untuk : Melakukan uji kompetensi terhadap terhadap tenaga teknik ketenagalistrikan
Kepala Regu Pemeriksa dan Penguji Jaringan Tegangan Menengah pada:
1. Tanggal 27-29 Agustus 2018
2. Tempat Uji Kompetensi di PPSDM KEBTKE

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal :15 Agustus 2018
PT Lintas Sertifikasi Komptensi

an &stempel

Jhon Frederick
Direktur Utama
Tembusan:
Catatan:
Direktur Teknik dan Lingkungan Ketenagalistrikan (1) Disesuaikan; dan
(2) Disesuaikan dengan versi muktahir
 SURAT PERINTAH TUGASUJI KOMPETENSI
Nomor: SPT-UJ/20/VIII/LSK/2018
Menimbang : Sertifikat Akreditasi Nomor 556 tanggal 1 Mei 2017 dari Menteri ESDM
tentangAkreditasi PT LSK sebagai Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga
Teknik perlu menugaskan Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan untuk
melakukan uji kompetensiterhadap tenaga teknik ketenagalistrikan okupasi
jabatan Kepala Regu Pemeriksa dan Penguji Gardu Distribusi
Mengingat(2) : 1. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan (LN
Tahun 2009 Nomor 133, TLN Nomor 5052);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang kegiatan Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 28, TLN Nomor 5281);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 62 Tahun 2012 tentang Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 141, TLN Nomor 5236);
4. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 46 Tahun 2017
tentang Standardisasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1032);
5. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 38 Tahun 2018
tentang Tata Cara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikan.

Memperhatikan : Surat PT Puncak Jaya Sejati Nomor 25/PJS/VIII/2018 tanggal 1 Agustus 2018
hal Permohonan Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik
M E N U G A S K A N:
Kepada : Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan sebagai Tim Uji Kompetensi yang
namanya tersebutdi bawah ini:
1. Ketua
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
2. Anggota
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
3. Adiministrasi
 Nama(jika ditugaskan) : _____________________________________

Untuk : Melakukan uji kompetensi terhadap terhadap tenaga teknik ketenagalistrikan

Kepala Regu Pemeriksa dan Penguji Gardu Distribusi pada:
1. Tanggal 27-29 Agustus 2018
2. Tempat Uji Kompetensi di PPSDM KEBTKE

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal :15 Agustus2018
PT Lintas Sertifikasi Komptensi

qstempel

Jhon Frederick
Direktur Utama
Tembusan:
Catatan:
Direktur Teknik dan Lingkungan Ketenagalistrikan (3) Disesuaikan; dan
(4) Disesuaikan dengan versi muktahir
 SURAT PERINTAH TUGASUJI KOMPETENSI
Nomor: SPT-UJ/21/VIII/LSK/2018
Menimbang : Sertifikat Akreditasi Nomor 669 tanggal 1 Maret 2017 dari Menteri ESDM
tentangAkreditasi PT LSK sebagai Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga
Teknik perlu menugaskan Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan untuk
melakukan uji kompetensiterhadap tenaga teknik ketenagalistrikan okupasi
jabatan Assistant Technician Pemeliharaan Gardu Distribusi
Mengingat(2) : 1. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan (LN
Tahun 2009 Nomor 133, TLN Nomor 5052);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang kegiatan Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 28, TLN Nomor 5281);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 62 Tahun 2012 tentang Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 141, TLN Nomor 5236);
4. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 46 Tahun 2017
tentang Standardisasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1032);
5. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 38 Tahun 2018
tentang Tata Cara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikan.

Memperhatikan : Surat PT Puncak Jaya Sejati Nomor 26/PJS/VIII/2018 tanggal 1 Agustus 2018
hal Permohonan Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik
M E N U G A S K A N:
Kepada : Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan sebagai Tim Uji Kompetensi yang
namanya tersebutdi bawah ini:
1. Ketua
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
2. Anggota
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
 Nama : _____________________________________
Okupasi jabatan : _____________________________________
3. Adiministrasi
 Nama(jika ditugaskan) : _____________________________________

Untuk : Melakukan uji kompetensi terhadap terhadap tenaga teknik ketenagalistrikan

Assistant Technician Pemeliharaan Gardu Distribusipada:
1. Tanggal 27-29 Agustus 2018
2. Tempat Uji Kompetensi di PT PPSDM KEBTKE

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal :15 Agustus 2018
PT Lintas Sertifikasi Komptensi

Jhon Frederick
Direktur Utama
Tembusan:
Catatan:
Direktur Teknik dan Lingkungan Ketenagalistrikan (5) Disesuaikan; dan
(6) Disesuaikan dengan versi muktahir
 SURAT PERINTAH TUGAS UJI KOMPETENSI
Nomor: SPT-UJ/17/VIII/KEBTKE/2018
Menimbang : Sertifikat Akreditasi Nomor 345 tanggal 1 Maret 2017 dari Menteri ESDM
tentang Akreditasi PT LSK PPSDM KEBTKE sebagai Lembaga Sertifikasi
Kompetensi,perlu menugaskan Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan untuk
melakukan uji kompetensi terhadap asesor ketenagalistrikan okupasi jabatan
Asesor Kompetensi Muda Bidang Distribusi Tenaga Listrik.
Mengingat(2) : 1. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan (LN
Tahun 2009 Nomor 133, TLN Nomor 5052);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang kegiatan Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 28, TLN Nomor 5281);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 62 Tahun 2012 tentang Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik (LN Tahun 2012 Nomor 141, TLN Nomor 5236);
4. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 46 Tahun 2017
tentang Standardisasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1032);
5. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 38 Tahun 2018
tentang Tata Cara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikan.

Memperhatikan : Surat PT Bangun Sejahtera Nomor 27/BS/VIII/2018 tanggal 1 Agustus

2018hal Permohonan Sertifikasi Kompetensi Asesor Ketenagalistrikan
M E N U G A S K A N:
Kepada : Asesor Kompetensi Ketenagalistrikan sebagai Tim Uji Kompetensi yang
namanya tersebutdi bawah ini:
1. Ketua
 Nama : Y. Tandy L Mangontan
Okupasi jabatan :Asesor Kompetensi Madya Bidang
Distribusi Tenaga Listrik
2. Anggota
 Nama : Simon Petrus Aibini
 Okupasi jabatan : Asesor Kompetensi Muda Bidang
Distribusi Tenaga Listrik
 Nama : Junaidy
3. Okupasi jabatan : Asesor Kompetensi Muda Bidang
Distribusi Tenaga Listrik Adiministrasi
 Nama(jika ditugaskan) : _____________________________________

Untuk : Melakukan uji kompetensi terhadap terhadap (calon Asesor Kompetensi Muda
Bidang Distribusi Tenaga Listrikpada:
1. Tanggal 27-29 Agustus 2018
2. Tempat Uji Kompetensi di PT PPSDM KEBTKE

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal :15 Agustus2018
PT LSK PPSDM KEBTKE
A

Brandon Sukmajaya
Direktur Utama
Tembusan:
Direktur Teknik dan Lingkungan Ketenagalistrikan
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) Nomor:
Kerja
Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Penggalian Diketinggian Lainnya
Panas
Lokasi PPSDM KEBTKE Tanggal: 28-08-2108

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Mesin
Listrik
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh Asap
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang TanpaIjin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan

Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan

Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan
PESERTA UJI KOMPETENSI
Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT dan mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) serta segala
persyaratan yang diberlakukan (jika tidak sehat dan/atau tidak setuju, berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan

MURTONO ANWAR Selasa 28 Agustus 2018

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi

Nama Tandatangan Nama Tandatangan

Y. Tandy L
Mangontan

Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode

dari: sampai:
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TEMPAT UJI KOMPETENSI

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu
delapan belas (28 Agustus 2018) telah dilakukan pemeriksaan Tempat Uji
Kompetensi untuk pelaksanaan uji kompetensi MURTONO ANWAR/Tenaga Teknik
Melaksanakan Pemeliharaan Transformator Distribusi Gardu Pasang dalam (tulis
asesi (TT/AK) serta bidang dan/atau subbidang yang diuji) ………….

Pemeriksaan Tempat Uji Kompetensi berdasarkan Surat Perintah Tugas Uji

Kompetensi Nomor SPT-UJ/ SPT-UJ/17/VIII/KEBTKE/2018 tanggal 15 Agustus 2018
yang diterbitkan oleh PT LSK PPSDM KEBTKE yang menugaskan Tim Uji Kompetensi
dengan Ketua:
Nama : Y. Tandy L Mangontan
Okupasi Asesor : Asesor Kompetensi Muda Bidang Distribusi Tenaga
Listrik
atas permohonan:
Nama : Murtono Anwar
Institusi/Perusahaan (*) : PT Puncak Jaya Sejati
Surat Nomor : 26/PJS/VIII/2018
Tanggal : 1 Agustus 2018
untuk melaksanakan uji kompetensi pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 28 Agustus 2018
Tempat Uji Kompetensi : PPSDM KBTKE

Identifikasi potensi bahaya sesuai Job Safety Analysis telah dilakukan dan hasil
pemeriksaan Tempat Uji Kompetensi (TUK) sebagai berikut:

Penilaian
Okupasi Kelengkapan Sarana dan
No SKTTK Kesesuaian
Jabatan Prasarana TUK
(Ya/Tidak)
1 Pelaksana D.35.133.00.003.1 SOP
Utama Melaksanakan
Pemeriksaan pengawasan JSA
dan pengujian pemeriksaan dan
Distribusi pengujian Distribusi
Tegangan Tenaga Listrik)
Menegah
2 (tulis okupasi (tulis kodedan Nama
jabatan yang Unit SKTTK yang
dipilih dari asesi dipilih dari asesi atau
atau asesi asesi peraga)
peraga)

dst

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk keperluan uji kompetensi

Pemohon/Pemilik TUK (*) Tim Uji Kompetensi

PT. LSK PPSDM KEBTKE PT. Lintas Sertifikasi Kompetensi

tandatangan &stempel tandatangan

Brandon Sukmajaya Y. Tandy L Mangontan

Direktur Utama Ketua
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
KESESUAIAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu
delapan belas (28 Agustus 2018) telah dilakukan pemeriksaan kesesuaian Peserta
Uji Kompetensi yang mengikuti uji kompetensi MURTONO ANWAR/Tenaga Teknik
Melaksanakan Pemeliharaan Transformator Distribusi Gardu Pasang dalam (tulis
asesi (TT/AK) serta bidang dan/atau subbidang yang diuji) …………….

Pemeriksaan Kesesuaian Peserta Uji Kompetensi berdasarkan Surat Perintah Tugas

Uji Kompetensi Nomor SPT-UJ/ SPT-UJ/ SPT-UJ/17/VIII/KEBTKE/2018 tanggal 15
Agustus 2018 yang menugaskan Tim Uji Kompetensi dengan Ketua:
Nama : Y. Tandy L Mangontan
Okupasi Asesor : Asesor Kompetensi Muda Bidang Distribusi Tenaga
Listrik
atas permohonan:
Nama : Murtono Anwar
Institusi/Perusahaan (*) : PT Puncak Jaya Sejati
Surat Nomor : 26/PJS/VIII/2018
Tanggal : 1 Agustus 2018

Hasil pemeriksaan kesesuaian Peserta Uji Kompetensi, yaitu:

1. Sesuai dengan data permohonan : ___________ orang
2. Data permohonan tidak sesuai/tidak lengkap : ___________ orang
3. Identitas tidak sesuai/tidak hadir :___________ orang
dan data muktahir Peserta Uji Kompetensi, sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk keperluan uji kompetensi.

Pemohon, Tim Uji Kompetensi

PT Puncak Jaya Sejati PT. Lintas Sertifikasi Kompetensi

Ahmad Basuki Y. Tandy L Mangontan

Direktur Utama Ketua

Catatan:
(*), disesuaikan
 DATAMUKTAHIR PESERTA UJI KOMPETENSI
PELAKSANA UTAMA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN DISTRIBUSI TEGANGAN MENENGAH

Tempat dan Nomor Alamat Nomor

No Nama Pasfoto Paraf Catatan
Tanggal Lahir Telpon/HP Email KTP/Paspor
1 Murtono Anwar Jakarta 3172020204850011
2
3
dst

Evaluasi kesesuaian data Peserta Uji Kompetensi untuk keperluan uji kompetensi.

Jakarta, 28 Agustus 2018

Pemohon, Tim Uji Kompetensi

PT Puncak Jaya Sejati PT. Lintas Sertifikasi Kompetensi

Ahmad Basuki Y. Tandy L Mangontan

Direktur Utama Ketua

Catatan:
1. Nama, tempat dan tanggal lahir sesuai KTP atau Paspor;
2. Nomor Telpon/HP dan alamat email harus ditulis untuk keperluan perpanjang Sertifikat Kompetensi melalui uji portofolio;
3. Pasfoto harus jernih dan sesuai persyaratan. Jika belum memenuhi harus segera diganti; dan
4. Kolom paraf, dibubuhi paraf Peserta Uji Kompetensi;
5. Kolom Catatan ditulis:
a. ‘sesuai’, jika data sesuai dengan permohonan;
b. ‘tidak sesuai atau tidak lengkap’, jika data tidak memenuhi persyaratan; atau
c. ‘gugur’, jika tidak hadir atau identitas tidak sesuai.
 PENILAIAN UJI TULIS TENAGA TEKNIK
PELAKSANA/OPERATOR, ATAUANALIS/TEKNISI MUDA(*)

Nama Peserta Uji Kompetensi : __________________________________

Bidang : __________________________________
Subbidang : __________________________________
Tempat Uji Kompetensi : __________________________________
__________________________________

No Kriteria Penilaian Bobot(%) Skor Skor Bobot

1 Esai 40
2 Pilihan Ganda 20
3 Benar – Salah 15
4 Menjodohkan 15
5 Memberikan Label 10

Skor Bobot Total

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
(*) disesuaikan
 REKAPITULASI PENILAIAN UJI TULISTENAGA TEKNIK
PELAKSANA/OPERATOR,ATAUANALIS/TEKNISI MUDA(*)

Rekapitulasi penilaian uji tulis terhadap Peserta Uji KompetensiTenaga Teknik Pelaksana atau Operator, dan Teknisi Muda,
sebagai berikut:

Skor Bobot Hasil

No Nama Pilihan Total Penilaian
Esai Benar-Salah Menjodohkan Label
Ganda Bobot (KP/BK/G)
1
2
3
ds
t

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Tim Uji Kompetensi

..... (Nama LSK) .....

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...
Catatan:
(*) disesuaikan
1. KP = Kompeten, BK = Belum Kompeten, dan G = Gugur
2. Lampirkan: kunci jawaban uji tulis dan formulir penilaian uji tulis beserta jawaban Peserta Uji Kompetensi.
3. Nilai uji tulis paling rendah 70 dinyatakan KP (Kompeten).
 PENILAIAN UJI TULIS ASESOR KOMPETENSI MUDA

Nama Peserta Uji Kompetensi : __________________________________

Bidang : __________________________________
Tempat Uji Kompetensi : __________________________________
__________________________________

Bobot Skor
No Kriteria Penilaian Skor
(%) Bobot
A Esai 20
B Uji Kompetensi Tenaga Teknik (TT) 40
a. Paparan penjelasan uji kompetensi + JSA 10
b. Pembuatan soal uji kompetensi (uji tulis dan
25
uji praktek)
c. Menyiapkan format penilaianuji kompetensi 5
C Uji Kompetensi Asesor Kompetensi Muda
40
(AKMu)
a. Paparan penjelasan uji kompetensi + JSA 10
b. Pembuatan soal uji kompetensi 25
c. Menyiapkanformat penilaian uji kompetensi 5
Skor Bobot Total

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
1. Lampirkan makalah Peserta Uji Kompetensi
2. Nilai uji tulis paling rendah 70 dinyatakan KP (Kompeten).
3. Panduan penulisan makalah sama dengan Lampiran Format P-BU.
 REKAPITULASI PENILAIAN UJI TULIS
ASESOR KOMPETENSI MUDA

Rekapitulasi penilaian uji tulis terhadap Peserta Uji Kompetensi Asesor Kompetensi
Muda, sebagai berikut:

Skor Bobot Hasil

No Nama Total Penilaian
Esai Uji TT Uji AKMu
Bobot (KP/BK/G)
1
2
3
dst

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Tim Uji Kompetensi

..... (Nama LSK) .....

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
1. KP = Kompeten, BK = Belum Kompeten, dan G = Gugur
2. Nilai uji tulis paling rendah 70 dinyatakan KP (Kompeten).
3. Lampirkan formulir penilaian uji tulis, studi kasus dan dokumen lain berkaitan penilaian.
 PENILAIAN UJI PRAKTEKTENAGA TEKNIK
PELAKSANA/OPERATOR,ATAUANALIS/TEKNISI MUDA(*)
Okupasi Jabatan

1 Kode Okupasi Jabatan

Nama Okupasi
2
Jabatan

Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1
Inti
2

sesuai
kan

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi
Pilihan 1

sesuai
kan
Nama Peserta
UjiKompetensi
Jabatan

Perusahaan

Tempat Uji Kompetensi

Tanggal Uji Kompetensi

Tentukan uji praktek untuk 1 (satu) siklus pekerjaan berdasarkan kombinasi dari
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Elemen Kompetensi (EL) sesuai Kompetensi Inti
dan Kompetensi Pilihan SKTTK.
Catatan: (*) disesuaikan
 HASIL PENILAIAN UJI PRAKTEK LAPANGAN
TENAGA TEKNIKPELAKSANA/OPERATOR,ATAU ANALIS/TEKNISI MUDA(*)

Inti 1 Inti 2 Pilihan 1 Pilihan 2 Penilaian Hasil

Siklus Pekerjaan
(dari awal sampai akhir)
EK KUK EK KUK EK KUK EK KUK S K A KP/BK/G
Lakukan ..............................................,
dengan tahapan:
1. …………
2. ………..
3. ………
4. dst

Tim Uji Kompetensi

..... (Nama LSK) .....

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...
Catatan:
(*) Disesuaikan
1. Asesor Kompetensi menilai kesesuaian Siklus Pekerjaan dari Peserta Uji Kompetensi memenuhi Kompetensi Inti dan Kompetensi Pilihan;
2. Pada kolom EK, diisi nomor Elemen Kompetensi yang sesuai dengan SKTTK;
3. Pada kolom KUK, diisi nomor Kriteria Unjuk Kerja yang sesuai dengan SKTTK;
4. Pada kolom Penilaian: S (skill), K (Knowledge) dan A (Attitude) diberikan penilaian KP (Kompetensi), atau BK (Belum Kompetens); dan
5. Pada kolom Hasil: KP (Kompeten) untuk SKA yang mendapatkan nilai KP. Jika salah satu SKA mendapatkan nilai BK, maka hasil penilaiaian BK (Belum Kompeten).
Jika tidak hadir saat uji praktek mendapatkan nilai G (Gugur).
 REKAPITULASI PENILAIAN UJI PRAKTEK LAPANGAN
TENAGA TEKNIK PELAKSANA/OPERATOR, ATAU ANALIS/TEKNISI MUDA(*)

Rekapitulasi penilaian uji praktek lapangan terhadap Peserta Uji Kompetensi Tenaga Teknik Pelaksana atau Operator, dan
Teknisi Muda, sebagai berikut:
Siklus Perkerjaan Penilaian
No Nama
1 2 3 disesuaikan (KP/BK/G)
1
2
3
dst

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Tim Uji Kompetensi

..... (Nama LSK) ...

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
(*) Disesuaikan
1. Pada kolom Angka 1, Angka 2 dan Angka 3 diisi KP (kompeten) atau BK (Belum Kompeten) sesuai hasil penilaian Uji Praktek Lapangan
2. Pada kolom Hasil: KP (Kompeten) untuk SKA yang mendapatkan nilai KP. Jika salah satu SKA mendapatkan nilai BK, maka hasil penilaiaian BK (Belum Kompeten).
Jika tidak hadir saat uji praktek mendapatkan nilai G (Gugur).
 PENILAIAN UJI PRAKTEK DAN UJI OBSERVASI
ASESOR KOMPETENSI MUDA

Nama Peserta Uji Kompetensi : __________________________________

Bidang : __________________________________
Tempat Uji Kompetensi : __________________________________
__________________________________

Hasil
No Kriteria Penilaian S K A
(KP/BK/G)
A Uji Praktek Asesi Peraga Tenaga Teknik (APTT)
a. Kemampuan menyiapkan paparanpenjelasan uji
kompetensi + JSA
b. Kemampuan menyiapkan uji tulis
c. Kemampuan menyiapkan uji praktek
d. Kemampuan melakukan uji lisan
e. Kemampuan menilai hasil uji kompetensi
f. Kemampuan memberikan umpan balik
g. Kemampuan memintakan Pakta Integritas
h. Kemampuan menerima banding
i. Kemampuan menyiapkan BA hasil uji
kompetensi
B Uji Observasi terhadap Asesi Peraga Asesor Kompetensi Muda (APAKMu)
yang melakukan uji kompetensi APTT
a. Menilai Kesesuaianpaparan uji kompetensi +
JSA
b. Menilai kesesuaian uji tulis
c. Menilai kesesuaian uji praktek
d. Menilai kesesuaian uji lisan
e. Menilaikesesuaian hasil uji kompetensi
f. Menilai kesesuaian memberikan umpan balik
g. Menilai kesesuaianPakta Integritas
h. Menilai kesesuaian menerima banding
i. Menilai kesesuaian BA hasil uji kompetensi
 Hasil
No Kriteria Penilaian S K A
(KP/BK/G)
C Uji Praktek Asesi Peraga Asesor Kompetensi Muda (APAKMu)
a. Kemampuan menyiapkan paparan penjelasan
uji kompetensi + JSA
b. Kemampuan menyiapkan uji tulis
c. Kemampuan melakukan uji lisan
d. Kemampuan menilai hasil uji kompetensi
e. kemampuan memberikan umpan balik
f. Kemampuan menerima banding
g. Kemampuan menyiapkan BA hasil uji
kompetensi
D Uji Observasiterhadap Asesi Peraga Asesor Kompetensi Muda
(APAKMu)melakukan uji kompetensi APAKMu
a. Menilai kesesuaianpaparan uji kompetensi +
JSA
b. Menilai kesesuaian uji tulis
c. Menilai kesesuaian uji lisan
d. Menilai kesesuaian hasil uji kompetensi
e. Menilai kesesuaian memberikan umpan balik
f. Menilai kesesuaianmenerima banding
g. Kemampuan menyiapkan BA hasil uji
kompetensi

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
1. Pada kolom Penilaian: S (skill), K (Knowledge) dan A (Attitude) diberikan penilaian KP (Kompetensi) atau BK
(Belum Kompetens)
2. Pada kolom Hasil: KP (Kompeten) untuk SKA yang mendapatkan nilai KP. Jika salah satu SKA
mendapatkan nilai BK, maka hasil penilaiaian BK (Belum Kompeten). Jika tidak hadir saat uji praktek
mendapatkan nilai G (Gugur).
 REKAPITULASI PENILAIAN UJI PRAKTEK
DAN UJI OBSERVASI ASESOR KOMPETENSI MUDA

Rekapitulasi penilaian uji praktek lapangan dan uji observasi terhadap Peserta Uji Kompetensi Asesor Kompetensi Muda, sebagai
berikut:
Uji Praktek dan Observasi
Penilaian
No Nama Uji Praktek Uji Observasi Uji Praktek Uji Observasi (KP/BK/G)
APTT APTT APAKMu APAKMu
1
2
3
dst

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Tim Uji Kompetensi

..... (Nama LSK) .....

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
1. Pada kolom Uji APTT, Uji APAKM, Observasi APTT dan Observasi APAKM diisi KP (kompeten) atau BK (Belum Kompeten) sesuai hasil penilaian Uji Praktek Lapangan.
2. Pada kolom Hasil: KP (Kompeten) untuk SKA yang mendapatkan nilai KP. Jika salah satu SKA mendapatkan nilai BK, maka hasil penilaiaian BK (Belum Kompeten).
Jika tidak hadir saat uji praktek mendapatkan nilai G (Gugur).
 PENILAIAN UJILISAN
...............................................(*)

Nama Peserta Uji Kompetensi : __________________________________

Bidang : __________________________________
Subbidang : __________________________________
Tempat Uji Kompetensi : __________________________________
__________________________________

Penilaian Unsur
Kriteria
(KP/BK/G) Kompetensi

Menanggapi pertanyaan dengan Skill

kritis, terbuka, logis dan tepat (Ketrampilan)
Tingkat pemahaman materi yang dinilai Knowlege
dari rangkaian uji kompetensi (Pengetahuan)
Attitude
Cara dan sikap menjawab
(Sikap)

Hasil Uji Lisan (KP/BK):

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Tim Uji Kompetensi

... (Nama LSK) .....

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
(*) disesuaikan dengan klasifikasi dan kualifikasi Peserta Uji Kompetensi (Tenaga Tekniik, Asesor Badan
Usaha atau Asesor Kompetensi
1. Pada kolom penilaian cantumkan KP (Kompetensi), BK (Belum Kompeten) atau G (Gugur); dan
2. Hasil Uji Lisan (Wawancara) ditulis KP (Kompeten), jika semua unsur yang dinilai KP.
 REKAPITULASI PENILAIAN UJI LISAN

Rekapitulasi penilaian uji lisan terhadap Peserta Uji

Kompetensi ...................... ..................................., sebagai berikut:

Penilaian Hasil
No Nama Penilaian
S K A (KP/BK/G)
1
2
3
dst

... (tempat) ..., ... (tanggal) ...

Tim Uji Kompetensi

..... (Nama LSK) .....

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
Pada kolom penilaian dan kolom hasil penilaian, cantumkan KP (Kompetensi). BK (Belum Kompeten) atau G
(Gugur)
 PENILAIAN HASIL UJI KOMPETENSI
................................................................ (*)

A. Okupasi Jabatan
b. Kode Okupasi Jabatan : _____________________________________________
c. Nama Okupasi Jabatan : _____________________________________________
B. Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)
a. Kompetensi Inti
1. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
2. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
3. dst
b. Kompetensi Pilihan
1. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
2. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
3. Kode SKTTK : _____________________________________________
Nama SKTTK : _____________________________________________
4. dst
C. Tempat Uji Kompetensi : _____________________________________________
: _____________________________________________
D. Tanggal Uji Kompetensi : _____________________________________________

Penilaian Hasil
No Nama Penilaian
Uji Tulis Uji Praktek Uji Lisan
(KP/BK/G)
1
2
3
dst

Tim Uji Kompetensi

..... (Nama LSK) .....

Anggota Ketua Anggota

tandatangan tandatangan tandatangan

... (Nama) .... ... (Nama) .... ... (Nama) ....

... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ... ... (Okupasi Asesor) ...

Catatan:
(*) Disesuaikan dengan klasifikasi dan kualifikasi Peserta Uji Kompetensi;
(1) Pada Kolom Uji Tulis, Uji Praktek dan Uji Lisan ditulis KP (Kompeten) atau BK (Belum Kompeten) sesuai
dengan penilaian pada hasil sebelumnya; dan
(2) Pada kolom Hasil: KP (Kompeten) untuk SKA yang mendapatkan nilai KP. Jika salah satu SKA
mendapatkan nilai BK, maka hasil penilaiaian BK (Belum Kompeten). Jika tidak hadir saat uji praktek
mendapatkan nilai G (Gugur).
 PEMBERIAN UMPAN BALIK
Nama Peserta Uji Kompetensi

Okupasi Jabatan

1. Kode Okupasi Jabatan

2. Nama Okupasi Jabatan

Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1.
Inti 2.
sesuai
kan
No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1.
Pilihan 2.
sesuai
kan
Kompeten
Hasil Uji Kompetensi Diusulkan
Belum Kompeten

Umpan Balik

Skill/Keterampilan

Knowledge/Pengetahuan

Attitude/Sikap/Prilaku
Tanda Tangan
Peserta Uji Kompetensi Ketua Tim Uji Kompetensi
Sayamenerima/tidak menerima
hasil Uji Kompetensi

tandatangan tandatangan

.... (Nama Peserta Uji Kompetensi) ... .... (Nama Ketua Tim Uji Kompetensi) ...
Tindak Lanjut Umpan Balik
Untuk Belum Kompeten, Banding atau lainnya

BANDING
Nama Peserta Uji Kompetensi

Tanggal Uji Kompetensi

Okupasi Jabatan

1. Kode Okupasi Jabatan

2. Nama Okupasi Jabatan

Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1.
Inti 2.
sesuai
kan
No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi 1.
Pilihan 2.
sesuai
kan
Ketua
Tim Uji
Anggota
Kompetensi
Anggota

Jawablah dengan YAatau TIDAKuntuk pertanyaan berikut: Jawaban

Apakah Anda telah dijelaskan proses Banding?

Apakah Anda telah dijelaskan proses ulang Sertifikasi Kompetensi?

Apakah Anda bersediadibantu orang lain dalam proses banding?

Banding ini diajukan atas rekomendasi Belum Kompeten pada:

Banding ini diajukan atas alasan:

Tandatangan PesertaUji Kompetensi: _________________ Tanggal :

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
: _______________________________________

dengan ini menyatakan komitmen dalam penggunaan Sertifikat Kompetensi,

yaitu:
1. memenuhi ketentuan keselamatan ketenagalistrikan;
2. memenuhi ketentuan ruang lingkup sertifikat kompetensi;
3. menghindari penyalahgunaan sertifikat kompetensi;
4. memberikan keterangan, baik lisan maupun tulisan, apabila ada pengaduan
yang menyangkut diri saya ataupun organisasi di bawah tanggung jawab
saya; dan
5. ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan, dan bahkan setelah
penyelesaian pekerjaan, saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang
bertentangan dengan berfungsinya sistem integritas.

Demikian komitmen dalam Pakta Integritas ini saya buat dengan

sesungguhnya. Atas pelanggaran komitmen yang saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta
tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

....(tempat)..., ....(tanggal).....

tandatangan & materai

....(Nama Lengkap)
 BERITA ACARA HASIL UJI KOMPETENSI

Pada hari ini, ………… tanggal …………… bulan …………..tahun…………………. (xx,

bulan, zzzz) telah dilakukan uji kompetensi terhadap Peserta Uji Kompetensi untuk
Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan:
NamaOkupasi Jabatan : ___________________________________________________
Kode Okupasi Jabatan : ___________________________________________________

Pelaksanaan uji kompetensi berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor

SPT-UJ/…………. tanggal ………………… yang diterbitkan oleh
………………………….yang menugaskan Tim Uji Kompetensi dengan Ketua:
Nama : ___________________________________________________
Okupasi Asesor : ___________________________________________________

atas permohonan:
Nama : ___________________________________________________
Institusi/Perusahaan (*) : ___________________________________________________
Surat Nomor : ___________________________________________________
Tanggal : ___________________________________________________
Hasil uji kompetensi terhadap Peserta Uji Kompetensi, yaitu:
1. Rekomendasi Kompeten (KP) : ___________ orang
2. Rekomendasi Belum Kompeten (BK) : ___________ orang
3. Banding :___________ orang (*)

Terhadap Peserta Uji Kompetensi yang direkomendasikan Belum Kompeten (BK)

telah disampaikan bahwa dapat dilakukan sertifikasi ulang secara portofolio
melalui Pelatihan ________________________________________________________. (*)
Terhadap Peserta Uji Kompetensi yang Banding telah disampaikan mekanisme
proses Banding. (*)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk proses sertifikasi kompetensi.

… (tempat)…, … (tanggal)…

Pemohon, Tim Uji Kompetensi

… (Nama Institusi/Perusahaan) … ..… (Nama LSK) …..

tandatangan &stempel tandatangan

… (Nama) …. … (Nama) …
... (Jabatan) …. Ketua

Catatan:
(*) disesuaikan