BERITA ACARA

QUALITY REPORT LAPANGAN SISI . . . . . . . . (UDARA / DARAT)

PROYEK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR BANDARA BARU DI KULONPROGO
sd 21 OKTOBER 2018

Pada hari ini, Kamis Tanggal 21 (Sebelas) Bulan Oktober Tahun 2018 (Dua Ribu Delapan Belas) telah dilaksanakan
pemeriksaan berkas Quality Report dan rekap Non Conformance untuk item pekerjaan ". . . . . . . . .
" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " di Proyek Pembangunan Infrastruktur
Bandara Baru di Kulonprogo antara :

1. PT XXXXXXXXXX
Nama :
Jabatan : Project Manager
Bertindak sebagai Sub Kontraktor yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 PT PP (Persero) Tbk
Nama :
Jabatan : QC Manager
Bertindak sebagai Kontraktor Utama yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa pekerjaan yang telah dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA di lapangan s/d tanggal 21 Oktober
2018 telah diketahui oleh PIHAK KEDUA, dengan catatan di bidang QUALITY sebagai berikut ini:

No Uraian Pekerjaan Jumlah NC Periode Ket.

Open Close dari s.d
Non Conformance dari
1 Rincian Terlampir
PMSC

Non Conformance dari

2 Rincian Terlampir
PP.KSO

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak 2 Pihak 1
Kontraktor Utama Sub Kontraktor
PT PP (Persero) Tbk PT XXXXX

Nama Terang
QC Manager Nama Terang
Project Manager
 BERITA ACARA
HSE REPORT LAPANGAN SISI . . . . . . . . (UDARA / DARAT)
PROYEK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR BANDARA BARU DI KULONPROGO
sd 21 OKTOBER 2018

Pada hari ini, Kamis Tanggal 21 (Sebelas) Bulan Oktober Tahun 2018 (Dua Ribu Delapan Belas) telah dilaksanakan
pemeriksaan berkas pengambilan APD, Hasil Uji Reksa dan rekap Non Conformance untuk item pekerjaan
". . . . . . . . .
" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " di Proyek Pembangunan Infrastruktur
Bandara Baru di Kulonprogo antara :

1. PT XXXXXXXXXX
Nama :
Jabatan : Project Manager
Bertindak sebagai Sub Kontraktor yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 PT PP (Persero) Tbk
Nama :
Jabatan : HSE Manager
Bertindak sebagai Kontraktor Utama yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa pekerjaan yang telah dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA di lapangan s/d tanggal 21 Oktober
2018 telah diketahui oleh PIHAK KEDUA, dengan catatan di bidang HSE sebagai berikut ini:

No Uraian Pekerjaan Sat Jumlah Periode Ket.

dari s.d
1 Pengambilan APD Rincian Terlampir

2 Uji Reksa Rincian Terlampir

3 Non Conformance Rincian Terlampir

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak 2 Pihak 1
Kontraktor Utama Sub Kontraktor
PT PP (Persero) Tbk PT XXXXX

Nama Terang
HSE Manager Nama Terang
Project Manager