LSK USER PLN

JI. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550

Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295 FM.BST/01/14.OO
Email • pln.unitsertifikasi@gmail.com/ unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id
JOB SAFETY ANALYSIS
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) Nomor:
R Tertutup C) Alat Angkat
Konstruksi Kerja Panas Penggalian {Z Diketinggian Lainnya
Lokasi Tanggal: —6 A GUSTUS 2
BANDOt4G
DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan
MSI-AKugAt4 PENGAŕ•A ŔINCIAN MERGNCAN,A MËMPËRSIAQIZAN, Mesin
MELAV-SANAKAN , PegețJAAN DAN MEMBuAT LA?ORAN HASIL Listrik
14EPJA. Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA
O Lantai Licin [Š Bahaya Alat Listrik Ketinggian [V Lingkungan Ramai O Percikan Besi Panas
[V Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat C) Pekerjaan Terdekat O Beban Berat Cl Leburan Besi Panas
Percikan Palu C] Objek Berayun O Sambungan Pipa Tangga yang Kokoh C] Asap
Radioaktif O Gas Pihak Ketiga Cl Berangin C] Benda Tajam
Jalan Darurat C] Jepit/Perangkap O Orang Tanpa ljin [Z Benturan Benda Cl Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera O Gelap (Malam) Salah Komunikasi Cl Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh d Cuaca Buruk O Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan O Salah Penyetelan [2 Ergonomic C) Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur C] Keseleo O Kejatuhan Material O Tepian Bangunan
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan
Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan

ALAT PERLINDUNGAN DIRI

Helm Keselamatan [M Sarung Tangan Katun O Tali Keselamatan
[Z Sepatu Keselamatan [l) Sarung Tangan Karet CJ] Masker
C] Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit [Z) Pelindung Pendengaran
C! Pelindung Muka/Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan
PESERTA UJI KOMPETENSI
Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Sayajuga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan •ika tidak setu•u berikan alasan ada kolom keteran an
Nama Keterangan
Tandatangan Hari & Tanggal

SRI A Senin, 03 Agustus 2020

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi

Nama Tandatangan Nama ndatangan

BASUKO TUNGGAL EKO
Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti tuan di atas untuk periode

dari: 04 Agustus 2020 sampai: 06 Agustus 2020

Edisi/revisi : 02/00