SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
La Nasir, S.Pd NIP : 198207252009031001
2. Tempat/Tgl Lahir :
Koholifano, 25 Juli 1982
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Agama :
Islam
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. Status Kepegawaian PNS:
7. Pangkat, Golongan ruang gaji :
Penata tkt.1 III/D
8. Jabatan Struktural/Fungsional :
Fungsional
9. Pada Instansi,Dep/Lembaga :
UPTD SD Negeri 7 Lasalepa/Dinas Pendidikan Kab. Muna
10. – Masa Kerja Golongan :
12 Tahun 0 Bulan
_ Masa Kerja Tambahan :
0 Tahun 0 Bulan
_ Masa Kerja Seluruhnya :
10 Tahun 7 Bulan
11. Digaji Menurut :
PP No.15 tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.518.100
TMT 01 April 2023
12. Alamat /Tempat Tinggal : Desa Lasalepa, Kecamatan Lasalepa,
Kabupaten Muna
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp………………………………….sebulan
b. Mempunyai Pensiun / (Pensiun Janda/Duda) : Rp………………………………….sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal Penghasilan
Nama Istri/Suami,
No Kelahiran Pekerjaan sebulan Keterangan
Anak,Tanggungan Perkawinan
(umur) (Rp)
1 16 /05/1981
Muliati Bahmid 14 /08/2009 IRT Tiada Isteri
(41)
2 Muhammad Alhafizi 01 /07/ 2010 - Pelajar - AK
(12)
3 Akhmad Alsyafaat 16 /06/ 2011 - Pelajar - AK
(11)
4 Nur Hafizah 14 /05/ 2019 - - - AK
(3)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

1. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : Tiga orang (Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bonea, 01 Maret 2024

Kepala Sekolah, Yang menerangkan,

(Suriani Loke, S.Pd) (La Nasir, S.Pd)

NIP. 197404091996062001 NIP. 198207252009031001
 D A F T A R A N A K - A N A K

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at). dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Stutus 1) diangakt
anak Tidak Mendapat: Tanggal menurut :
Bersekolah
(ak) Belum meninggalnya/ a. Putusan
No. / Bea Siswa/
Nama Tanggal lahir pernah Nama Ayah Nama Ibu diceraikan pengadilan
(at) Darma
urut kawin kuliah ayah/ibu b. Hukum
Siswa/Ikatan adobsi bagi
(aa) pada
Dinas (2) keturuman
(1) tionghoa

1 MUHAMMAD ALHAFIZI (ak) 01-07-2010 - SD - La Nasir Muliati Bahmid - -

2 AKHMAD ALSYAFAAT (ak) 16-06-2011 - SD - La Nasir Muliati Bahmid - -

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at). dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Stutus anak
Tidak Mendapat:
(ak)
No. Bersekolah/ Bea Siswa/ Darma Bekerja atau
Nama (at) Tanggal lahir Belum pernah kawin Keterangan
urut kuliah pada Siswa Tidak Bekerja
(aa)
Ikatan Dinas
(1)

1 NUR HAFIZAH (ak) 10-04-2019 - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan suatu keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan