PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUHU
Jl. Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
Email : puskesmas_buhu@yahoo.co.id

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Aula
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUHU
Jl. Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
Email : puskesmas_buhu@yahoo.co.id

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Gudang Barang
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUHU
Jl. Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
Email : puskesmas_buhu@yahoo.co.id

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Loket Pendaftaran
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUHU
Jl. Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
Email : puskesmas_buhu@yahoo.co.id

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Farmasi
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUHU
Jl. Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
Email : puskesmas_buhu@yahoo.co.id

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Ruang Tunggu Lt. 2

Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUHU
Jl. Abdullah Amu No.16 Des
Email : puskesmas_

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT HASIL MONITORING AP

Bulan :
No Ruangan Hasil Monitoring Analisis
1 Aula
2 Gudang Barang
3 Loket Pendaftaran
4 Farmasi
5 R. Tunggu

Mengetahui
Kepala Puskesmas Buhu

Muhtar I Rahim, S.Kep, Ns, M.Si

NIP.19730525 199903 1 008
ATEN GORONTALO
ESEHATAN
AS BUHU
Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
Email : puskesmas_buhu@yahoo.co.id

T HASIL MONITORING APAR

Analisis Tindak Lanjut

Buhu, Agustus
Penanggung Jawab Manajemen Kebakaran

tidak kenal
NIP.