No. Dok :
LOGO PEMDA No. Revisi : LOGO PUSKESMAS
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :
TTD KEPALA
PUSKESMAS NAMA KEPALA
NAMA PUSKESMAS
PUSKESMAS
NIP.
7. Rekaman Historis
No Halama Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
n