Lembar 1 : Pembinaan dan Asrama No. Dokumen: AA.03-01 Lembar 2 : Mahasiswa No. Dokumen: AA.

03-01

SURAT JALAN SURAT JALAN

Nomor: 86662/SI/PM/SJ/BPPAK/2024 Nomor: 86662/SI/PM/SJ/BPPAK/2024

Diberikan kepada : Diberikan kepada :

1. Nama : Maulana Alief Milan Waluya 1. Nama : Maulana Alief Milan Waluya
2. NIM : 231430035 2. NIM : 231430035
3. Prodi : Teknik Mesin Kilang 3. Prodi : Teknik Mesin Kilang
4. Alamat Tujuan : karanganyar 4. Alamat Tujuan : karanganyar
5. Keperluan : awal puasa 5. Keperluan : awal puasa
6. Tanggal Berangkat : 08 March 2024 pukul 17:05 6. Tanggal Berangkat : 08 March 2024 pukul 17:05
7. Tanggal Kembali : 12 March 2024 pukul 20:08 7. Tanggal Kembali : 12 March 2024 pukul 20:08
Dengan catatan: Dengan catatan:
1. Utamakan keselamatan dan kesehatan 1. Utamakan keselamatan dan kesehatan
2. Sekembalinya ke Cepu, segera melapor ke petugas asrama dengan menyerahkan SIJ 2. Sekembalinya ke Cepu, segera melapor ke petugas asrama dengan menyerahkan SIJ
ini yang sudah disahkan oleh pejabat setempat yang dituju ini yang sudah disahkan oleh pejabat setempat yang dituju
3. Wajib segera mengikuti kegiatan di asrama maupun kampus sesuai jadual yang 3. Wajib segera mengikuti kegiatan di asrama maupun kampus sesuai jadual yang
ditetapkan ditetapkan
Demikian Surat Izin Jalan ini diterbitkan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Demikian Surat Izin Jalan ini diterbitkan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Tiba di : Dikeluarkan di : Cepu Tiba di : Dikeluarkan di : Cepu

Tanggal : Tanggal : 06 March 2024 Tanggal : Tanggal : 06 March 2024
Tanda Tangan & Stempel Subkoordinator Pembangunan Tanda Tangan & Stempel Subkoordinator Pembangunan
Pejabat Setempat Karakter Mahasiswa Pejabat Setempat Karakter Mahasiswa

Aditya Dharmawan, M.T. Aditya Dharmawan, M.T.

NIP. 199007012019021003 NIP. 199007012019021003