Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN IKUT WISATA BUDAYA KE BADUY

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ii Rusmiati
Alamat : Link. Purut Rt.009/003 Kelurahan Sukawana
Kecamatan Curug
Status di keluarga : Istri
Mengizinkan/ tidak mengizinkan kepada :
Nama : Jaka Tirta Bayu
Alamat : Link. Purut Rt.009/003 Kelurahan Sukawana
Kecamatan Curug
Jabatan : Guru

Untuk mengikuti wisata budaya ke Baduy Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Serang.

Yang Mengizinkan Peserta

Ii Rusmiati, Jaka Tirta Bayu,

Anda mungkin juga menyukai