PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN BATULANTEH
KANTOR DESA TEPAL

Tepal ,29 Mei 2023

Nomor : 476/01/TPL/IV/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Undangan Forum Konsultasi Publik (FKP)

Kepada yang terhormat:

Peserta Terlampir
di Lingkungan Desa Tepal
di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Forum Konsultasi Publik (FKP)

dalam rangka Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) 2022 kami
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk berpartisipasi aktif dalam pertemuan FKP yang akan
diselenggarakan pada:
Hari/Tanggal : Jum’at - Sabtu / 12-13 Mei 2023
Waktu : 08.30 WITA - Selesai
Tempat : Aula Kantor Desa Tepal
Kegiatan FKP ini merupakan tindak lanjut Radiogram Menteri Dalam Negeri Nomor
500/11017/Bangda Tanggal 28 September 2022 dan Surat Telegram Polri Nomor
ST/2345/X/HUK.8.1.1./2022.
Mengingat pentingnya kegiatan ini, bagi kepala dusun/RW/RT yang tidak dapat hadir
agar mengirimkan wakilnya. Demi kelancaran kegiatan FKP diharapkan kepada masing-masing
kepala dusun/RW/RT membawa:
a. Daftar nama kepala keluarga beserta NIK dan nomor HP/WA yang berada di
lingkungan Saudara
b. Catatan/daftar keluarga di lingkungan Saudara yang meninggal dan
pindah/datang setelah bulan November 2022.
c. Stempel Dusun/RW/RT, jika ada.

Apabila tidak ada yang mewakili Dusun/RW/RT di Lingkungan Desa Tepal untuk hadir
dalam kegiatan FKP maka dianggap setuju terhadap hasil FKP. Atas perhatian dan kehadiran
Bapak/Ibu/Saudara diucapkan banyak terima kasih.

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran 1.
Nomor Surat : 476/01/TPL/IV/2023
Tanggal : 29 Mei 2023

Contoh Daftar Mutasi Keluarga setelah Bulan November 2022

Dusun/RW .................................Desa/Kelurahan Tepal

No
Nama Kepala Keluarga Jenis Mutasi*) Tujuan/Asal**)
.
RT...........................................................

RT...........................................................

Keterangan:
- Daftar mutasi keluarga dibuat per RT atau per Satuan wilayah di bawah dusun/RW
*) Tuliskan jenis mutasi untuk keluarga, apakah meninggal atau pindah masuk ke
dusun/RW ini atau pindah keluar dari dusun/RW ini
**) Jika jenis mutasi adalah pindah masuk ke dusun/RW ini, maka tuliskan asalnya dari
mana namun
Jika jenis mutasi adalah pindah keluar dari dusun/RW ini, maka tuliskan tujuan
pindahnya jika tahu

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran 2.
Nomor Surat : 476/01/TPL/IV/2023
Tanggal : 29 Mei 2023

Peserta Forum Konsultasi Publik

No. Jabatan Asal

1 Ketua SLS / RT 001 RW 001 Dusun Tepal
2 Ketua SLS / RT 002 RW 001 Dusun Tepal
3 Ketua SLS / RT 003 RW 001 Dusun Tepal
4 Ketua SLS / RT 001 RW 002 Dusun Tepal
5 Ketua SLS / RT 002 RW 002 Dusun Tepal
6 Ketua SLS / RT 001 RW 003 Dusun Tepal
7 Ketua SLS / RT 002 RW 003 Dusun Tepal
8 Ketua LPM Desa Tepal Tepal
9 Kepala Dusun Tepal Tepal
10 Ketua BPD Desa Tepal Tepal
11 Asisten Fasilitator Sumbawa
12 Administrator Sumbawa
13 Babinsa Tepal
14 Babinkamtibmas Tepal

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran 2.
Nomor Surat : 476/01/TPL/IV/2023
Tanggal : 29 Mei 2023

Peserta Forum Konsultasi Publik

No. Jabatan Asal

1 Ketua SLS / RT 001 RW 004 Dusun Tepal
2 Ketua SLS / RT 002 RW 004 Dusun Tepal
3 Ketua SLS / RT 001 RW 005 Dusun Pusu
4 Ketua SLS / RT 002 RW 005 Dusun Pusu
5 Ketua SLS / RT 001 RW 006 Dusun Riu
6 Ketua SLS / RT 002 RW 006 Dusun Riu
7 Ketua SLS / RT 001 RW 007 Dusun Talagumung
8 Kepala Dusun Pusu Dusun Pusu
9 Kepala Dusun Riu Dusun Riu
10 Kepala Dusun Talagumung Dusun Talagumung
11 Asisten Fasilitator Sumbawa
12 Administrator Sumbawa
13 Babinsa Tepal
14 Babinkamtibmas Tepal

*) Coret yang tidak perlu