1. Nama : Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pada hari ……… tanggal ……………………. pihak pertama telah menjual
sebidang sawah kepada pihak kedua dengan Nomor sertifikat ………………. yang berlokasi ……………………………………………. Seharga ……………. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani Bersama dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.