PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LELES
Jalan Raya Leles, Desa Pusakasari, Kec. Leles, Kab, Cianjur 43273
e-mail: pkmleles19@gmail.com

PERNYATAAN KOMITMEN DAERAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mukarom, S.kep, MM

NIP : 19740306 1199803 1 003

Jabatan : Kepala Puskesmas

Instansi : Puskesmas Leles

Dengan ini menyatakan bersedia untuk:

1. Menjamin keselamatan dan keamanan peserta penugasan khusus tenaga

kesehatan dalam mendukung program Nusantara Sehat dalam melaksanakan
tugas.
2. Menyediakan sarana,prasarana,dan fasilitas tempat tinggal yang menunjang
pelaksanaan tugas.
3. Menerbitkaan surat ijin praktik (SIP) untuk peserta penugasan khusus tenaga
kesehatan dalam mendukung program Nusantara Sehat sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan.
4. Mengirim petugas untuk melakukan serah terima peserta penugasan khusus
tenaga kesehatan dalam mendukung program Nusantara Sehat.
5. Membiayai petugas dalam rangka penjemputan dan pengantara peserta
penugasan khusus tenaga kesehatan dalam mendukung program Nusantara
Sehat ke lokasi penempatan.

Demikian pernyataan ini di buat,untuk dilaksanakan sebaik- baiknya.

Leles 23 Januari 2024

Kepala Puskesmas Leles

MUKAROM, S.kep, MM
NIP. 19740306 1199803 1 003