CAPA AUDIT BADAN POM DAN BALAI BESAR POM SEMARANG 2013

Berita Acara Pemeriksaan tertanggal 20 Februari 2014

Nama Industri Farmasi = PT. Zenith Pharmaceuticals

Alamat = Jl. Tambak Aji I, Semarang
Tujuan Inspeksi = Inspeksi rutin Tim dari Badan POM dan Balai Besar POM Semarang Terkait Rencana Keikutsertaan Dalam Pra-Kualifikasi WHO
Tanggal Inspeksi = 18 - 20 Februari 2014

Root Cause CAPA

No. Temuan Syarat Kategori PIC Bukti
Analysis Tindakan Perbaikan Status Time Line Tindakan Pencegahan Status Time Line
A. Quality System
1 Penyimpangan kritis M Belum Dilakukan pengolahan Closed Jan-14 Perubahan mesin Huttlin Closed Apr-14 Produksi, CPB Zetamol, Lembar
hendaklah dipastikan untuk didapatkannya ulang pada Zetamol menjadi Super Mixer dan R&D, QA pengolahan ulang Zetamol
diselidiki dan diselesaikan proses produksi tablet yang TMS revisi CPB
sampai penyimpangan tidak yang optimal Disolusi
Adanya penyimpangan berulang
terjadi lagi. menggunakan
pada produksi Zetamol Tablet (TMS
mesun Huttlin
Disolusi pada ± 15 bets produk).
Penyimpangan terjadi karena masih
dilakukannya orientasi produk
menggunakan mesin Huttlin (baru).
Terhadap semua bets tersebut
hanya dilakukan tindakan korektif.
Tidak ada linkage ke prosedur
CAPA dan pengendalian perubahan
sebagai tindak lanjut penyimpangan
tersebut.
2 Prosedur tertulis hendaklah M HULS belum Revisi SOP Open Juli 14 NA NA NA QC & R&D
disusun dan diikuti untuk mencakup HULS penyelidikan HULS.
Dari penelusuran terhadap produk melakukan investigasi level 2. Investivigasi
antara Bufacaryl yang tidak penyimpangan. jika penyimpangan
memenuhi syarat waktu hancur terjadi di bagian
telah dilakukan tindak lanjut sesuai produksi, dilanjutkan
dengan petunjuk SOP Penyelidikan dengan form
HULS nomor SOP/FI/002.06/QA penyimpangan.
tanggal 24 Januari 2014. SOP
tersebut belum mencakup
investigasi jika penyimpangan
terjadi di bagian produksi (HULS
level 2).
3 Hendaklah diberikan M Pada SOP PTP Revisi PTP Zenilev Closed Maret 14 Revisi SOP PTP Closed Maret 14 Produksi, PTP Zenilev, SOP PTP
tanggapan terhadap sebelumnya belum 2011 R&D, QA,
penyimpangan yang terjadi, memasukkan QC
kesimpulan dan penyimpangan mutu
rekomendasi perbaikan. sebagai aspek yang
Pada dokumen Kajian Tahunan dibahas pada APR
Produk Zenilev tahun 2011 dan
2012 terdapat penyimpangan pada
parameter waktu hancur. Belum ada
rekomendasi tindakan perbaikan
terhadap hal tersebut
4 Saat menerapkan perubahan M Protap Melengkapi dokumen Closed Juni 14 Merevisi Protap Closed Juli 14 QA &QC IK Cara Pengambilan Contoh
yang disetujui, hendaklah pengendalian lain yang belum pembuatan dokumen di Air, Protap pembuatan
diambil tindakan untuk perubahan telah berubah terutama area pembuatan obat, dokumen di area pembuatan
memastikan bahwa semua menyebutkan terkait Program menambahkan poin obat
dokumen yang terpengaruh "dokumen terkait Pengambilan Contoh "dokumen terkait" pada
Pengendalian Perubahan belum oleh perubahan tersebut yang perlu direvisi", Air. template dokumen dan
berjalan efektif, terdapat perubahan direvisi. namun SOP prosedurnya serta
SOP namun tidak diikuti dengan pembuatan penerapan ketelitian lebih
perubahan dokumen lain yang dokumen belum dalam mengkaji dokumen
terkait, misalnya pada form menyebutkan yang perlu direvisi saat
pengendalian perubahan nomor CD- "dokumen terkait ada usulan perubahan
166/2013 terkait usulan perubahan yang perlu dibuat dokumen.
Program Pengambilan Contoh, tidak atau direvisi.
diikuti dengan usulan perubahan
terhadap dokumen lain yang terkait
misalnya IK Cara Pengambilan
Contoh Air. Hal ini penyebabkan
prosedur pengambilan contoh air
tidak sesuai dengan program
pengambilan contoh air yang telah
direvisi
5 Belum semua penyimpangan
ditangani sesuai prosedur
penyimpangan, antara lain:

a Produk hendaklah ditangani M Penyimpanan Memindahkan Zenilev Closed Juni 14 Menyimpan produk jadi Closed Juni 14 Gudang, Foto
dan disimpan dengan cara produk jadi harus ke gudang dengan sesuai dengan spesifikasi QA
yang sesuai untuk sesuai dengan suhu 15-25°C produk jadi yang telah
Penyimpangan terhadap mencegah pencemaran, spesifikasi prosuk ditetapkan
penyimpanan Zenilev (Levofloxacine kecampurbauran dan jadi yang telah
500 mg) yang disimpan pada pencemaran silang ditetapkan
gudang dengan spesifikasi 15-25°C
karena gudang produk jadi suhu
kamar penuh. Sesuai SOP
Penyimpanan Produk menyatakan
bahwa Zenilev semestinya disimpan
di gudang dengan spesifikasi <
30°C.
b Hendaklah dilakukan M Belum ada tindakan Membuat Risk Analysis Open Juli 14 Switch ke genset otomatis Closed Juli 14 Produksi, SOP penanganan saat mati
pemantauan faktor yang pencatatan saat dan pencatatan apabila dan membuat SOP QA, dan listrik
mungkin berdampak terjadi pemadaman terjadi pemadaman penanganan saat mati Teknik
Pemadaman listrik secara tiba-tiba terhadap mutu produk. listrik dan genset listrik listrik
tidak pernah dicatat dan dilakukan masih manual
kajian terhadap dampak yang
ditimbulkan baik terhadap system
ataupun mutu produk, misal
terjadinya kebocoran pada selang
untuk memasukkan garam dalam
system EDI pengolahan air. Genset
yang tersedia manual.

Nama Industri Farmasi
Alamat
Tujuan Inspeksi
Tanggal Inspeksi
No. Temuan
B. Quality Assurance
1 Program dan jadwal pelatihan
tahunan disusun oleh masing-
masing departemen, untuk
disampaikan kepada QA.
Program untuk melaksanakan
monitoring tersebut tidak
tercantum dalam SOP Pelatihan
(No. SOP/PLT/001.06/QA
tertanggal 13 Mei 2013).
2 Sudah ada sistem penilaian
efektifitas pelatihan berdasarkan
performa personil selama 3 bulan
setelah pelatihan, namun form
penilaian yang tersedia tidak
menyebutkan parameter yang
dinilai sehingga mendapatkan
kategori penilaian M
(Memuaskan) dan TM (Tidak
Memuaskan)
3 Rencana pelatihan yang disusun
masing-masing departemen
masih bersifat sangat umum dan
belum berdasarkan Training Need
Analysis
4 Protap pemilihan manufacturer
bahan baku belum tersedia.
5 Bahan baku levofloxacin
Hemihydrat berasal dari
manufacturer Shangyu-Jinxin
(GMP Certificate SFDA valid until dan memenuhi spesifikasi
31/12/2015 dengan scope
inspeksi: bulk product
Levofloxacin) dan Zhejiang Jinxin instansi yang berwenang.
(Belum ada GMP Certificate)
dengan supplier PT. Mitra Karya.
6 Pemilihan pemasok/supplier
dilakukan berdasarkan Protap
Kualifikasi Penerimaan dan
Evaluasi Pemasok BB dan BK #
SOP/ISP/005.00/QA tanggal 9
Juli 2012 yang mencakup
kualifikasi pemasok atau supplier
BB dan BK.
Syarat
Catatan pelatihan hendaklah
dibuat dan penilaian terhadap
efektivitas program pelatihan
hendaklah dibuat secara
periodik.
Hendaklah dibuat parameter
untuk melakukan penilaian
pada saat pelatihan
personalia
Pelatihan awal dan
berkesinambungan bagi
personil di departemennya
dilaksanakan dan diterapkan
sesuai kebutuhan.
Hendaklah ada prosedur
tertulis dalam melakukan
pemilihan maupun
persetujuan pemasok,
terutama pemasok untuk
bahan kritis.
Pembelian bahan awal
hendaklah hanya dari
pemasok yang telah disetujui
yang relevan. Para pemasok
harus mempunyai izin dari
CAPA AUDIT BADAN POM DAN BALAI BESAR POM SEMARANG 2013
Berita Acara Pemeriksaan tertanggal 20 Februari 2014
= PT. Zenith Pharmaceuticals
= Jl. Tambak Aji I, Semarang
= Inspeksi rutin Tim dari Badan POM dan Balai Besar POM Semarang Terkait Rencana Keikutsertaan Dalam Pra-Kualifikasi WHO
= 18 - 20 Februari 2014
CAPA
Kategori Root Cause Analysis PIC Bukti
Tindakan Perbaikan Status Time Line Tindakan Pencegahan Status Time Line
m Protap pelatihan sudah Mendokumentasikan Closed End Juni 2014 Monitoring pelatihan Closed End Juni 2014 Jadwal pelatihan tiap dept &
terdapat poin Evaluasi secara periodik setiap karyawan departemen memo pelatihan selanjutnya
Efektivitas Pelatihan, hanya pelatihan QA bersama atasan
saja dokumentasi belum yang besangkutan
dilakukan secara periodik.
QA
m Parameter ditentukan mengganti form Open End Agust 2014 Monitoring pelatihan Open End Agust
berdasarkan dari nilai penilaian dengan karyawan departemen 2014
pretest dan postest (apabila mencantumkan QA bersama atasan
efektifitas pelatihan diukur parameter yang dinilai yang besangkutan
dengan tes tertulis), namun
apabila pelatihan dilakukan
hanya praktek/lain-lain,
maka kategori penilaian
M/TM ditentukan oleh trainer
yang bersangkutan
QA
m Program pelatihan dibuat Membuat program Open End Agust 2014 Monitoring pelatihan Open End Agust
oleh masing-masing pelatihan berdasarkan karyawan departemen 2014
departemen didasarkan Training Need Analysis QA bersama atasan
pada protap yang berlaku di setiap departemen yang besangkutan
pada masing-masing
departemen
QA
M Protap sudah tersedia, Melakukan pelatihan Open Juli 2014 Memberikan timeline Closed Juni 2014 Protap kualifikasi
hanya saja belum berlaku di terkait protap tersebut untuk setiap manufacturer/supplier
PT Pabrik Farmasi Zenith kepada pihak yang pendistribusian
bersangkutan, agar dokumen
protap dapat segera
diberlakukan
QA
M Di form penerimaan Permintaan GMP Closed Juni 2014 Manager QA lebih tegas Closed Fotokopi GMP
pemasok sudah ada Zhejiang Jinxin ke lagi dalam meluluskan
persyaratan adanya GMP supplier PT. Mitra Karya penerimaan bahan baku
dan DMF untuk bahan baku obat dari supplier terkait
obat, namun seringkali ada tidaknya GMP dan
persyaratan yang tidak DMF.
terpenuhi diluluskan.
QA
7 Format SOP belum mencakup Dalam pembuatan SOP M Personil yang menangani Pelatihan Penanganan Closed April 2014 Daftar pelatihan penanganan
adanya butir Dokumen Terkait hendaklah melampirkan dokumen belum Dokumen Sistem Mutu dokumen sistem mutu dan
untuk memudahkan ketelusuran dokumen yang terkait mendapatkan pelatihan dan Protap Pembuatan protap pembuatan doumen di
dokumen dan formulir yang terkait sehingga memudahkan dalam tetang Penanganan Dokumen di Area area pembuatan obat
jika ada perubahan SOP yang penelusuran Dokumen Sistem Mutu dan Pembuatan Obat.
bersangkutan, misal: Pada Protap Pembuatan
Prosedur Pemeliharaan Sistem Dokumen di Area
HVAC Area non-beta laktam No. Pembuatan Obat.
SOP/HVAC/005.01/ZN tanggal 3
Oktober 2005 mengharuskan
pencatatan pada form yang
tersedia namun tidak jelas form
yang dimaksudkan

QA
Pada format SOP belum Revisi format SOP untuk Open Mei 2014
terdapat butir Dokumen mencantumkan butir
Terkait. Dokumen Terkait.
QA
8 Belum ada personil yang
memonitor atau memverifikasi
hasil tren analisis air yang
dilakukan oleh staf QA, guna
memastikan bahwa data yang
tercantum dalam tren atau
resume pemantauan air telah
sesuai dengan catatan analisa
pengujian, sehingga terdapat
beberapa perbedaan antara hasil
monitoring mikroba air yang tidak
sesuai dengan catatan analisa
dan spesifikasi yang telah
ditetapkan dalam IK Pengujian
Mikrobiologi Dalam Air

QA
a Data tren kondidi mikrobiologi M Ada kesalahan Mengganti trend data Closed Juni 14 NA NA NA Data pemantauan kondisi mikro
fase 3, dari bulan Maret 2012 memasukkan spesifikasi PQ sistem PW fase III sistem PW fase 3 periode Maret
dinyatakan bahwa spesifikasi dalam laporan sehingga bulan Maret 2012 2012
MPN Coliform < 200/100 ml, berbeda dengan Spesifikasi
sedangkan spesifikasi di IK dalam IK
Pengujian Mikrobiologi tercantum
< 2/100 ml.

b Data Tren bulan Januari-Februari
2012, hasil yang tercantum
selamabulan tersebut adalah <
200/100 ml, sedangkan
spesifikasi yang ditetrapkan <
2/100 ml, namun terdapat hasil
tersebut dinyatakan MS.
Berdasarkan catatan pengujian
seharusnya tertulis negative.
Hasil analisa hendaklah
diperiksa oleh personil kedua
untuk memastikan data telah
dianalisa secara akurat dan
benar.
QA
M Ada kesalahan Mengganti trend data Closed Juni 14 NA NA NA Data pemantauan kondisi mikro
memasukkan spesifikasi PQ sistem PW fase III sistem PW fase 3 periode
dalam laporan sehingga bulan Januari-Februari Januari-Fabruari 2012
berbeda dengan Spesifikasi 2012
dalam IK

QA
c Data tren bulan Januari-Juni 2013 M Ada kesalahan Mengganti trend data Closed Juni 14 NA NA NA Data pemantauan kondisi mikro
(sesuai hardcopy yang memasukkan spesifikasi PQ sistem PW fase III sistem PW fase 3 periode
disampaikan), pada hasil dalam laporan sehingga bulan Januari-Juni 2013 Januari-Juni 2013
pengujian MPN Coliform berbeda dengan Spesifikasi
dinyatakan hasil negative dalam IK
(spesifikasinya < 2/100 ml)

QA
d Pengujian adanya bakteri M Ada kesalahan Mengganti trend data Closed Juni 14 NA NA NA Data pemantauan kondisi mikro
pathogen E.coli, Salmonella, memasukkan spesifikasi PQ sistem PW fase III sistem PW fase 3 periode
staphylococcus aureus, dalam laporan sehingga bulan Januari-Juni 2013 Januari-Juni 2013
Pseudomonas aeruginosa berbeda dengan Spesifikasi
dinyatakan < 2/100 ml dalam IK
(spesifikasinya < 2/100 ml)
sedangkan sesuai IK Pengujian
Mikrobiologi Dalam Air spesifikasi
keberadaan bakteri pathogen
adalah negative.
QA
CAPA AUDIT BADAN POM DAN BALAI BESAR POM SEMAR
Berita Acara Pemeriksaan tertanggal 20 Februari 2014

Nama Industri Farmasi = PT. Zenith Pharmaceuticals

Alamat = Jl. Tambak Aji I, Semarang
Tujuan Inspeksi = Inspeksi rutin Tim dari Badan POM dan
Tanggal Inspeksi = 18 - 20 Februari 2014

Root Cause
No. Temuan Syarat Kategori
Analysis Tindakan Perbaikan
C. PPIC
1 Proses pencatatan stok gudang
dilakukan secara manual. Proses
pencatatan kartu stok belum
konsisten

a. Kartu stok bahan kemas baik
etiket maupun alu foil tidak
tercantum lokasi penyimpanan.
Pencatatan kartu stok
hendaklah dilakukan
secara konsisten dan
mencantumkan lokasi
untuk memudahkan
dalam penelusuran
M Tempat Penataan ulang dan
penyimpanan yang mengatur kedatangan
kurang memadai pembelian bahan
sehingga lokasi kemas, serta diadakan
penyimpanan tidak pelatihan personil.
menentu. Kurangnya
pemahaman dari
personil.

b. Kartu stok produk jadi belum m Kurangnya Pelatihan personil.

mencantumkan kondisi pemahaman dari Penambahan data
penyimpanan produk tersebut. Kartu stok produk jadi personil. kondisi penyimpanan
hendaklah produk pada kartu stok.
mencantumkan kondisi
penyimpanan
c. Jumlah bahan baku yang Kartu stok hendaklah M Kurang disiplin Pelatihan personil.
tercantum dalam kartu stok tidak secara periodik dalam melakukan
sesuai dengan kondisi aktual direkonsiliasi dan bila pencatatan pada
ditemukan perbedaan kartu stok.
hendaklah
didokumentasikan
dengan penjelasan
tertulis.
d. Bahan baku Levofloxacin, sesuai M Kurang disiplin Pelatihan personil.
catatan mutasi yang menempel dalam melakukan
pada bahan baku tersebut tidak pencatatan pada
sama dengan yang tercantum kartu stok.
dalam kartu stok, karena mutasi
terakhir belum dicatat dalam kartu
stok
 e. Ditemukan adanya bahan baku Area penyimpanan M SOP masih kurang Revisi SOP dengan
dengan status released yang hendaklah memiliki lengkap mengenai penambahan
diletakkan di area karantina kapasitas yang batas waktu penetapan batas waktu
karena gudang release bahan memadai untuk pencatatan di kartu pencatatan di kartu
baku tidak mencukupi. Lokasi dan menyimpan dengan rapi stok. stok setelah bahan
jumlah bahan tersebut belum dan teratur berbagai baku dinyatakan
dicatat dalam kartu stok. SOP macam bahan dan release.
belum menetapkan batas waktu produk.
pencatatan di kartu stok setelah
bahan baku dinyatakan release

2 Petugas gudang masuk ke Ruang C Kurangnya disiplin Pelatihan personil.

Airlock Barang (Kelas E) melalui Semua personil yang mengenai tata cara
pintu dari arah gudang. bekerja di area masuk ke ruang
pembuatan produk airlock barang.
hendaklah menerapkan
sanitasi yang baik dan
menghindarkan diri dari
kegiatan yang
memperbesar resiko
kntaminasi.
3 Pelaksanaan mapping suhu dan Pemetaan suhu
kelembapan di gudang bahan hendaklah dilakukan
baku padat (suhu kamar) hanya sesuai rencana mapping
dilakukan selama 1 minggu yaitu yang telah disetujui.
pada 30 September-7 Oktober
2013 sehingga data tidak
mewakili adanya variasi suhu
akibat perbedaan musim
h Pharmaceuticals
ak Aji I, Semarang
rutin Tim dari Badan POM dan Balai Besar POM Semarang Terkait Rencana Keikutsertaan Dalam Pra-Kualifikasi WHO

CAPA
PIC Bukti
Status Time Line Tindakan Pencegahan Status Time Line

Open Juni 2014 Pemberian label yang jelas Close Mei 2014 PPIC Foto
pada bahan kemas dan
pengawasan dari supervisor
bahan kemas.

Open Juli 2014 Pengawasan oleh Open Juni 2014 PPIC

supervisor bahan baku.

Open Juni 2014 Dilakukan pengecekan Open Juni 2014 PPIC

antara jumlah dalam kartu
stok dan jumlah nyata
setiap 1 minggu sekali oleh
supervisor bahan baku.

Open Juni 2014 Pengawasan oleh Close Apr-14 PPIC Kartu Stok
supervisor bahan baku
sehingga tidak terjadi selisih
antara stok nyata dengan
jumlah yang ada di kartu
stok.
Open Juni 2014 Pengawasan oleh Close Apr-14 PPIC Foto
supervisor bahan baku
sehingga tidak terdapat
produk release di area
karantina.

Open Juni 2014 Pengawasan oleh Open Juni 2014 PPIC

supervisor terkait yang
berada di area tersebut.
CAPA AUDIT BADAN POM DAN BALAI BESAR POM SEMARANG 2013
Berita Acara Pemeriksaan tertanggal 20 Februari 2014

Nama Industri Farmasi = PT. Zenith Pharmaceuticals

Alamat = Jl. Tambak Aji I, Semarang
Tujuan Inspeksi = Inspeksi rutin Tim dari Badan POM dan Balai Besar POM Semarang Terkait Rencana Keikutsertaan Dalam Pra-Kualifikasi WHO
Tanggal Inspeksi = 18 - 20 Februari 2014

Root Cause CAPA

No. Temuan Syarat Kategori PIC Bukti
Analysis Tindakan Perbaikan Status Time Line Tindakan Pencegahan Status Time Line
D. Quality Control
1 QC

IK pengujian mikrobiologi dalam

air # WI.PW/002.03/QC tanggal
6 September 2011, belum
memadai, sehingga perlu
perbaikan:
a. Kualitas kimia dan M Belum dilakukan mengganti IK Closed 26-May-14 Selalu memperhatikan QC
mikrobiologi air yang perubahan IK WI.PW/002.03/QC keterkaitan dokumen
digunakan hendaklah setelah Fase II
Dinyatakan bahwa pengambilan ditetapkan dan selalu berakhir, dimana
air untuk pengujian mikrobiologi dipantau sesuai prosedur frekuensi
dilakukan setiap hari, yang ditetapkan. pengambilan
sedangkan berdasarkan sampel dapat
program pengambilan contoh dikurangi
dan hasil monitoring air,
pengambilan sampel dilakukan
setiap hari Senin dan 1 kali
dalam 1 minggu IK
b. M Kesalahan mengganti IK Closed 26-May-14 Ketelitian dalam membuat QC
Pembuatan media yang pengetikan WI.PW/002.03/QC dokumen
digunakan dinyatakan
disterilisasi pada 120°C/1 atm
selama 15 menit, seharusnya
121°C/1 atm selama 15 menit. IK
c. M Belum mengganti IK Closed 26-May-14 Menggunakan media Closed QC
Belum menentukan ED media mencantumkan ED WI.PW/002.03/QC maksimal 1 minggu
yang disterilisasi, sehingga media yang setelah pembuatan
dalam IK tidak jelas berapa disterilisasi
lama media yang disimpan
dalam lemari es dapat
digunakan IK
 2 IK Pengambilan Contoh Air #
WI.PW/003.03/QC tanggal 6
September 2011, belum
memadai antara lain:
a. Semua peralatan pengujian m isi IK belum mengganti IK Closed 26-May-14 QC
yang digunakan hendaklah lengkap WI.PW/003.03/QC
Beberapa bahan dan peralatan tercantum dalam prosedur
yang digunakan dalam tertulis.
pengambilan sampel untuk
pengujian mikrobiologi belum
tercantum, antara lain alcohol
dan wadah penampung air saat
air dialirkan selama 1 menit IK
b. m isi IK belum mengganti IK Closed 26-May-14 QC
Pada peralatan yang Hendaklah terdapat label lengkap WI.PW/003.03/QC
digunakan, belum dinyatakan yang menyatakan status
bahwa wadah penampung sterilitas tiap peralatan yang
sampel untuk pengujian digunakan dalam uji
mikrobiologi berstatus steril. mikrobiologi. IK
c. m No. Dokumen NA NA NA NA NA NA QC
No. dokumen Program program
Pengambilan Contoh Air belum WI.PW/005.00/QC
sesuai dengan nomor dokumen adalah dokumen
yang telah direvisi. Tercatat yang berlaku pada
nomor # WI.PW/005.00/QC saat IK
seharusnya nomor # WI.PW/002.03/QC
WI.PW/005.02/QC tanggal 31 dibuat. Saat ini
Desember 2013 telah ada revisi ke-
2
d. Hendaklah ditetapkan batas m isi IK belum Open 26-May-14 Menggunakan sampel QC
Tidak jelas batas waktu waktu penyimpanan yang lengkap maksimal 1 x 24 jam
penyimpanan sampel air di sesuai untuk tiap bahan setelah proses sampling
dalam lemari es bila sampel
tersebut tidak segera dilakukan
pengujian
3 M Belum ada Menyediakan buku sampel Closed QC
Segala tindakan pengujian koordinator sampel dan koordinator yang
Analis secara mandiri bahan hendaklah mengatur/ alur proses
mengambil jenis sampel yang diverifikasi oleh orang sampel
akan dianalisa dan dokumen kedua untuk memastikan
metode pengujian yang akan akurasi dan pemenuhan
digunakan. Tidak ada verifikasi terhadap standar yang
oleh orang kedua ditetapkan
4 m Tidak ada sertifikat NA NA NA alat gelas Grade A Closed QC
unttuk tiap alat menggunakan grade dari
Glassware grade A belum Peralatan laboratorium
gelas. Cukup grade pabrikan yang terpercaya
dilengkapi dengan kelas A hendaklah
yang tertera pada dan mengganti alat gelas
sertifikat/Surat Pernyataan dilengkapi dengan sertifikat
alat ukur. yang sudah rusak.
keabsahan grade A tersebut keabsahan.
5 Hendaklah terdapat M Belum memiliki Pengadaan autoclave Open Jul-14 Disiplin pengecekan Closed QC cat
justifikasi metode uji autoclave untuk pertumbuhan bakteri destruksi
Destruksi mikroba dilakukan mikrobiologi bila metode destruksi setelah destruksi media media
menggunakan panci dididihkan tersebut tidak disertifikasi.
selama 30 menit kemudian
larutan destruksi digoreskan
kembali ke media dan
diinkubasi untuk
mengkonfirmasi bahwa bakteri
telah mati. Validitas metode
destruksi tersebut belum
didukung dengan justifikasi
yang memadai.
6 Penyimpanan reagen yang Pereaksi hendaklah m Belum memiliki pengadaan flammable Open Oct-14 Pemisahan reagent Closed QC
flammable belum memadai disimpan sesuai lemari flammable cabinet flammable jauh dari lokasi
karakteristiknya reagent kerjadan tertata rapi.
7 Belum tersedia kartu stok untuk Hendaklah terdapat kartu m Belum memiliki Pembuatan kartu stok Closed QC
pengendalian reagen stok sebagai pengendalian kartu stok reagen reagen
dalam penggunaan
pereaksi
8 M Destruksi dilakukan NA NA NA NA NA NA QC
oleh petugas
Pembuangan limbah gudang reject,
laboratorium belum memadai, Limbah cair, limbah padat bersama dengan
misal penanganan tablet sisa dan limbah lain hendaklah limbah tablet
pengujian tidak dilakukan dibuang secara aman, tepat produksi
destruksi waktu dan bersih.
9 Pencucian glassware untuk Prosedur pembersihan m Pengamatan NA NA NA NA NA NA QC
pengujian dilakukan secara peralatan hendaklah kebersihan
manual dan belum tervalidasi divalidasi untuk memastikan dilakukan secara
bebas dari cemaran visual

10 Proses degassing air untuk
penyiapan media disolusi
dilakukan menggunakan air
yang dididihkan dalam panci di
atas kompor listrik
Proses degassing menurut m Hanya dilakukan Pengadaan alat degasser open 2016 QC
USP: media dipanaskan proses degassing. dan filtrasi
45°C, kemudian difiltrasi Proses filtrasi
vakum dengan porositas ≤ dilakukan pada
45 mm. Dilakukan kalibrasi dengan
pengadukan selama filtrasi tablet kalibrator,
dan 5 menit setelah filtrasi. atau saat pengujian
ulang jika uji
disolusi hingga
tahap S3
11 Pada POPCPOB 2006, m Catatan pengujian mengganti catatan Closed QC
spesifikasi keberadaan hanya pengujian
bakteri pathogen adalah menyebutkan
negative/100 ml negatif, tanpa
Pada catatan pengujian air mencantumkan
murni nomor jumlah sampel.
WS.PW/001.02/QC tanggal 14
November 2011, spesifikasi
keberadaan bakteri pathogen
dinyatakan negative.
Berdasarkan IK Pengujian
Mikrobiologi, sampel yang
digunakan untuk pengujian
keberadaan mikroba pathogen
dalam air, sampel yang
digunakan 10 ml.
CAPA AUDIT BADAN POM DAN BALAI BESAR POM SEMARANG 20
Berita Acara Pemeriksaan tertanggal 20 Februari 2014

Nama Industri Farmasi

Alamat
Tujuan Inspeksi
Tanggal Inspeksi

Root Cause
No. Temuan Syarat Kategori
Analysis
E. Produksi
1 Prosedur pembersihan ruangan m Pemahaman
SOP pembersihan masih bersifat hendaklah mempertimbangkan personil dalam
general/umum untuk semua ruangan, kondisi masing-masing ruangan. pembuatan SOP
belum secara spesifik yang baik kurang
mempertimbangkan kondisi masing- memadai
masing ruangan.
2
Terdapat potensi terjadinya
kontaminasi/kontaminasi silang,
antara lain:
a. Belum dilakukan pelaksanaan Pada saat penimbangan bahan C Saat kualifikasi, uji
recovery pada kondisi worst case baku perlu diperhatikan jarak recovery dilakukan
(saat kondisi ruang timbang jenuh waktu penimbangan antara setelah HVAC
dengan partikel bahan baku) bahan baku yang berbeda untuk dimatikan, belum
produk yang berbeda. memperhitungkan
kondisi worst case
penimbangan

b. Scrapping tablet pada mesin stripping Kontak langsung antara operator M Proses scrapping
dilakukan secara manual oleh dan produk antara atau BAO tablet pada mesin
operator sehingga terjadi kontak hendaklah dihindarkan. stripping dilakukan
langsung antara lengan baju operator secara manual
dengan produk. karena telah dicoba
dengan alat
scrapper namun
belum berhasil

c. Terdapat langit-langit dan dinding Di area bersih, semua C Perbaikan bangunan

yang retak di Ruang Super Mixer permukaan yang terpapar belum menyeluruh
Besar, bagian dinding yang hendaklah halus, kedap air dan ke semua area
terkelupas di pintu menuju airlock tidak retak untuk mengurangi produksi karena
karyawan, epoksi yang terkelupas di pelepasan atau akumulasi dilakukan secara
ruang cetak mesin JCSS+35 BB, dan partikel atau mikroba bertahap, kesadaran
beberapa seal karet pada bagian personil masih
jendela yang tidak menutup rendah
sempurna.

d. Terdapat debu di bagian bawah meja
di beberapa ruang produksi dan
peralatan sikat gigi yang digunakan
untuk pembersihan di ruang tersebut
dalam kondisi kotor dan tidak
memadai
Rancangan dan penggunaan M Proses pembersihan
perlengkapan harus bertujuan ruangan belum
untuk meminimalkan risiko optimal karena SOP
kesalahan dan memungkinkan pembersihan belum
pembersihan dan/atau detil, pemahaman
pemeliharaan yang efektif untuk personil masih
menghindarkan pencemaran rendah serta
maupun penumpukan debu atau supervisi belum
kotoran dan/atau efek merugikan optimal
terhadap produk yang
didistribusikan.
 d. Terdapat debu di bagian bawah meja
di beberapa ruang produksi dan
peralatan sikat gigi yang digunakan
untuk pembersihan di ruang tersebut
dalam kondisi kotor dan tidak
memadai
Rancangan dan penggunaan M Proses pembersihan
perlengkapan harus bertujuan ruangan belum
untuk meminimalkan risiko optimal karena SOP
kesalahan dan memungkinkan pembersihan belum
pembersihan dan/atau detil, pemahaman
pemeliharaan yang efektif untuk personil masih
menghindarkan pencemaran rendah serta
maupun penumpukan debu atau supervisi belum
kotoran dan/atau efek merugikan optimal
terhadap produk yang
didistribusikan.

3 Ditemukan adanya inlet air yang M Suhu HVAC yang

berembun pada ruang koridor depan terlalu dingin dan
ruang stripping adanya perbedaan
yang cukup besar
antara suhu mezanin
dan diffuser

4 Pada ruang staging setelah M Area yang ada

ditimbang, kondisi return air grill terbatas serta
terhalangi dengan rak yang dipenuhi kesadaran personil
tong sehingga berpotensi tentang sistem
terganggunya aliran udara dan HVAC masih rendah
menyulitkan pembersihan return grill

5 Terdapat produk antara dan produk Produk antara dan produk M Bufacaryl # 4P07
ruahan Bufacaryl # 4P07 yang ruahan hendaklah disimpan mengalami masalah
disimpan sejak 6/1/2014. Sesuai pada kondisi dan waktu yang waktu hancur dan
protap penangan produk antara dan telah ditetapkan. olah ulang yang
produk ruahan no. telah dilakukan
SOP/PNG/002.00QC pada poin F belum berhasil
tercantum bahwa batas penyimpanan mengatasi masalah
produk ruahan sebelum proses sehingga waktu
produksi maksimum adalah 1 bulan. penanganan
Belum ada justifikasi atau kajian melebihi batas
terhadap penetapan jangka waktu maksimum yang
penyimpanan produk antara dan ditetapkan.
produk ruahan Pengkajian terhadap
batas waktu 1 bulan
belum dilakukan
karena lebih tersita
untuk produksi rutin

6
Pelaksanaan proses pembersihan
belum memadai, antara lain
a. SOP Pembersihan ruangan tidak SOP Pembersihan ruangan M SOP pembersihan
selalu tersedia di area yang hendaklah selalu tersedia di area ruangan pada saat
memerlukan pembersihan, misal di yang memerlukan pembersihan audit tersedia di
Ruang Super Mixer Besar ruangan akan tetapi
tercampur dengan
dokumen lain
sehingga sulit
ditemukan saat audit

b. Adanya inkonsistensi antara SOP Pembersihan ruangan M Penentuan waktu

pembersihan ruangan, form catatan hendaklah dilakukan sesuai tertentu pada SOP
pembersihan dan pelaksanaan riil dengan jadwal yang telah dan catatan
pembersihan di area produksi, misal ditentukan. pembersihan kurang
pada saat inspeki ditemukan catatan cermat dan belum
pembersihan menyatakan memperhitungkan
pembersihan ruangan airlock pada tingkat kesulitan
waktu tertentu namun pada waktu dalam pelaksanaan
yang telah ditentukan ruang tersebut
belum dibersihkan. SOP pembersihan
ruangan hanya menyatakan
pembersihan dilakukan setiap hari

c. Pembersihan perlengkapan di ruang Pembersihan perlengkapan di M Dokumen

produksi belum mencakup proses ruang produksi hendaklah pembersihan
pembersihan bagian-bagian yang mencakup proses pembersihan peralatan belum detil
sulit dibersihkan, misal bagian bawah bagian-bagian yang sulit dan mencakup
meja yang tidak rata dibersihkan semua komponen

d. Desinfektan dan peralatan pembersih Bahan dan peralatan Pemahaman dan

yang diperlukan untuk proses pembersihan hendaklah selalu kedisiplinan personil
pembersihan tidak selalu tersedia di tersedia di area pembersihan. dalam melakukan
area pembersihan, misal untuk SOP pembersihan
pembersihan barang yang baru masih kurang baik
diterima di gudang. Pada SOP
dinyatakan bahwa pembersihan
dilakukan menggunakan air, alcohol,
lap, dan vacuum cleaner. Vacuum
cleaner tersedia di ruangan namun
bahan dan peralatan lain tidak
tersedia

e. Tidak ada uji efektifitas desinfektan Disinfektan dan deterjen M Uji efektifitas
yang digunakan untuk membersihkan hendaklah dipantau terhadap desinfektan belum
ruangan produksi pencemaran mikroba dilakukan karena
sibuk dengan
operasional rutin
7 M Proses coding untuk
bahan kemas
tambahan dicatat
dalam logbook
penandaan tapi
belum dicantumkan
Proses coding terhadap etiket/dus dalam catatan
tambahan tidak tercatat dalam form pemakaian mesin.
pemakaian mesin coding dan tidak Pemahaman
tercantum line clearance terhadap personil masih
proses coding tambahan tersebut kurang baik.
dalam dokumen CPB. Misal pada
catatan pemakaian mesin coding
tanggal 11/2/2014, tercatat dilakukan
coding etiket Primavon #01403
sebanyak 16.393, kemudian
dilakukan penambahan coding
sebanyak 710 etiket bets tersebut.
Pada form pemakaian mesin,
pelaksanaan coding tambahan 710
etiket yang dilakukan pada tanggal
yang berbeda tidak tercatat dan pada
CPB tidak terdapat line clearance
untuk proses tambahan tersebut
8 Validasi proses untuk Zenilev belum Validasi proses dilakukan M Validasi proses
dilakukan sebelum produk dipasarkan, jika belum dilaksanakan
tidak memungkinkan, validasi karena terkendala
dapat juga dilakukan selama belum adanya
proses produksi rutin dilakukan. rencana produksi
Zenilev (kategori
slow moving) serta
optimasi formulasi
= PT. Zenith Pharmaceuticals
= Jl. Tambak Aji I, Semarang
= Inspeksi rutin Tim dari Badan POM dan Balai Besar POM Semarang Terkait Rencana Keikutsertaan Dalam Pra-Kualifikasi WHO
= 18 - 20 Februari 2014

CAPA
PIC
Tindakan Perbaikan Status Time Line Tindakan Pencegahan Status Time Line

Revisi SOP In Progress Minggu IV Open Minggu IV Apt, Spv

pembersihan untuk Juni 2014 Juli 2014 Produksi
semua ruangan, buat Pelatihan ulang SOP
detil sesuai kondisi tiap pembersihan ruangan
ruang hasil revisi terbaru kepada
semua personil produksi

Lakukan uji recovery Open Minggu IV Proses penimbangan Open Minggu IV Apt
ruang timbang pada Juni 2014 untuk produk berikutnya Juni 2014 Produksi,
kondisi ruang timbang menyesuaikan waktu Spv
jenuh recovery ruang timbang Penimbang
an

Operator closed Minggu IV Perbaiki alat scrapper Open Minggu IV Apt

menggunakan sarung Maret 2014 pada mesin strip sehingga Juni 2014 Produksi,
tangan yang lebih bisa berfungsi optimal Spv
panjang dan menutupi Produksi
lengan baju kerja
Pelatihan ulang prosedur Closed Minggu IV Apt
penyetripan kepada Maret 2014 Produksi,
personil terkait dan Spv
peningkatan supervisi Produksi

Perbaikan bangunan Closed Minggu ke Periksa kondisi bangunan Closed Minggu I Spv
belum menyeluruh ke IV Maret setiap minggu untuk Maret 2014 Produksi,
semua area produksi 2014 mengetahui kerusakan Apt
karena dilakukan pada bangunan agar Produksi,
secara bertahap, segera diperbaiki Teknik
kesadaran personil
masih rendah

Pelatihan ulang personil Closed Minggu I Apt

tentang bangunan Maret 2014 Produksi
produksi
Bersihkan semua Closed Minggu ke Revisi SOP pembersihan In Progress Minggu IV Apt
bagian ruangan dan III Maret ruangan menjadi lebih Juni 2014 Produksi,
alat dengan cermat 2014 detil dan lengkap Spv
Produksi
Bersihkan semua Closed Minggu ke
bagian ruangan dan III Maret
alat dengan cermat 2014

Pelatihan ulang prosedur In Progress Minggu IV Apt

pembersihan ruangan, Juni 2014 Produksi,
peningkatan supervisi dan Spv
pemberian sanksi yang Produksi
lebih berat kepada
personil yang melanggar

Sesuaikan suhu HVAC Closed Minggu ke I Preventive maintenance Open Minggu IV Teknik
sehingga tidak terjadi Maret 2014 HVAC dengan lebih baik Maret 2014
pengembunan

Atur barang dengan Closed Minggu ke Pelatihan ulang kepada Closed Minggu ke
baik sehingga ada IV Februari personil yang terkait IV Februari
jarak yang cukup 2014 2014
(sekitar 1 m) antara
return air grill dan Peningkatan supervisi dan Closed Minggu ke I
barang pemberian sanksi yang Maret 2014
lebih berat kepada
personil yang melanggar

Masalah Bufacaryl # Closed Minggu ke I Penanganan produk yang Closed Minggu ke I

4P07 segera diatasi Maret 2014 mengalami deviasi harus Maret 2014
dengan olah ulang mendapat prioritas dan
yang sesuai dipercepat sehingga tidak
melebihi maksimum batas
penyimpanan sesuai
protap no.
SOP/PNG/002.00QC

Lakukan kajian/validasi Open Minggu IV

terhadap batas waktu Juni 2014
penyimpanan sesuai SOP
Perbaiki sistem Closed Minggu ke Pelatihan ulang dan Closed Minggu ke
penyimpanan IV Februari peningkatan supervisi IV Februari
dokumen dengan 2014 2014
diatur rapi dalam map
khusus

Revisi dokumen Open Minggu ke Pelatihan ulang SOP Open Minggu ke I

pembersihan ruang IV Juni pembersihan ruangan Juli 2014
dimana jam 2014 sesuai dengan SOP
pelaksanaan tidak terbaru kepada personil
ditentukan spesifik, produksi terkait
cukup range waktu
saja

Peningkatan supervisi dan Open Minggu ke I

pemberian sanksi yang Juli 2014
lebih berat kepada
personil yang melanggar

Pembersihan peralatan Closed Minggu ke Revisi SOP dan catatan Open Minggu ke
harus menyeluruh ke III Maret pembersihan sehingga IV Juni
semua bagian yang 2014 lebih detil dan mencakup 2014
mudah dan sulit semua komponen,
dibersihkan pelatihan ulang kepada
semua personil terkait

Peningkatan supervisi dan Closed Minggu ke I

pemberian sanksi yang April 2014
lebih berat kepada
personil yang melanggar

Sediakan semua alat Closed Minggu ke Pelatihan ulang SOP Closed Minggu ke Apt PPIC,
dan bahan untuk IV Februari pembersihan kepada IV Maret Spv gudang
pembersihan ruang di 2014 semua personil terkait 2014
dekat ruang tersebut

Peningkatan supervisi dan Closed Minggu ke Apt PPIC,

pemberian sanksi yang IV Maret Spv gudang
lebih berat kepada 2014
personil yang melanggar

Lakukan uji efektifitas Open Minggu I Buat SOP pengujian Open Minggu I Apt
desinfektan secara Juli 2014 efektifitas desinfektan dan Juli 2014 Produksi
rutin lakukan pelatihan
terhadap personil terkait
Penandaan untuk Closed Minggu I Pelatihan ulang personil Closed Minggu I Spv.
bahan kemas Mar 2014 dan peningkatan supervisi Mar 2014 Produksi
tambahan
dicantumkan dalam
catatan pemakaian
mesin.

Proses optimasi Open Lakukan validasi proses Open 2015 Apt

formulasi segera setelah formulasi optimal Produksi,
diselesaikan RD
am Pra-Kualifikasi WHO

Bukti

SOP revisi,
catatan
pelatihan

Laporan uji
recovery
ruang
timbang

Foto

Catatan
pelatihan
karyawan

Catatan
Permintaan
perbaikan
mesin /
alat /
sarana
penunjang

Catatan
pelatihan

SOP revisi
Catatan
pelatihan,
verifikasi
lapangan

Catatan
pemelihara
an

Catatan
pelatihan

Verifikasi
lapangan

Verifikasi
lapangan

Laporan
validasi
Verifikasi
lapangan

Catatan
pelatihan

Verifikasi
lapangan

SOP dan
catatan
pembersiha
n, catatan
pelatihan

verifikasi
lapangan

Catatan
pelatihan

Verifikasi
lapangan

SOP dan
catatan
pelatihan,
hasil
pengujian
Form
Catatan
Pemakaian
Mesin,
Catatan
Pelatihan
personil
penandaan

Laporan
validasi
proses
CAPA AUDIT BADAN POM DAN BALAI BESAR POM S
Berita Acara Pemeriksaan tertanggal 20 Februari 2014

Nama Industri Farmasi = PT. Zenith Pharmaceuticals

Alamat = Jl. Tambak Aji I, Semarang
Tujuan Inspeksi = Inspeksi rutin Tim dari Badan POM dan Balai Be
Tanggal Inspeksi = 18 - 20 Februari 2014

Root Cause CAP

No. Temuan Syarat Kategori
Analysis Tindakan Perbaikan Status
F. Teknik
1 Pada system pengolahan air, M Sensor Melaksanakan
kalibrasi terhadap sensor Kalibrasi peralatan konduktivitas Kalibrasi bersertifikat
konduktivitas dilakukan olehhendaklah dilakukan memang
supplier. Berdasarkan dengan belum
penjelasan operator ybs, menggunakan
kalibrator yang digunakan dikalibrasi
standar yang dapat sebelumnya, Closed
tidak mempunyai sertifikat ditelusur terhadap
kalibrasi karena masih
standar yang
tersertifikasi oleh dalam proses
kalibrator yang penjadwalan
tersertifikasi
2 Belum tersedia logbook Pembersihan sistem M Peralihan PIC Menyusun check list
pembersihan system pengolahan air baik operator dan logbook
pengolahan air dan hendaklah dicatat dan Pengawas pembersihan pipa
pembersihan pipa pada pada logbook.
Teknik
system pengolahan air belum Hendaklah tersedia Closed
tercakup dalam SOP prosedur tertulis
pembersihan pipa
pengolahan air.

3 Sistem AHU
a Adanya potensi resiko Tata letak dan desain M Karena adanya Menyusun check list
membahayakan keamanan area produksi dan keterbatasan dan logbook
petugas serta kesulitan dalam peralatan hendaklah area pembersihan pipa
melakukan pembersihan filter memungkinkan penempatan
AHU karena tidak tersedia proses pembersihan AHU
catwalk yang memadai untuk tanpa potensi resiko Open
mengakses AHU dan sebagian bahaya terhadap
besar lantainya adalah plafon keamanan petugas.
yang terbuat dari gypsum

b Belum ada system alert/action C SOP masih Membuat system

dalam monitoring AHU kurang lengkap alert dan SOP dalam
mengenai monitoring AHU
system alert / Open
Hendaklah ada action monitoring
sistem pemantauan AHU
AHU berkala
i Badan POM dan Balai Besar POM Semarang Terkait Rencana Keikutsertaan Dalam Pra-Kualifikasi WHO

CAPA
PIC Bukti
Time Line Tindakan Pencegahan Status Time Line

Menjadwalkan Sertifikat
Kalibrasi bersertifikat kalibrasi
Conductivit
y

Juni 2014 Closed Juni 2014 Teknik

Melakukan Logbook
pengawasan oleh pembersih
Supervisor Teknik an
Februari
Closed Juni 2014 Teknik
2014

Revisi SOP dengan

penambahan penetapan
mengenai prosedur
keselamatan kerja
Februari
Open Juni 2014 Teknik
2014

Melakukan
pengawasan oleh
Supervisor Teknik
Juni 2014 Open Juni 2014 Teknik
 CORRECTIVE ACTION AND PREVENTIVE ACTION
TEMUAN INSPEKSI BPOM

Nama Industri Farmasi = PT. Zenith Pharmaceuticals

Alamat = Jl. Tambak Aji I, Semarang
Tujuan Inspeksi = Inspeksi rutin Tim dari Badan POM dan Balai Besar POM Semarang Terkait Rencana Keikutsertaan Dalam Pra-Kualifikasi WHO
Tanggal Inspeksi = 20 - 21 Oktober 2014

CAPA
Bukti Perbaikan dan No.
No. Temuan Persyaratan Root Cause Analysis PIC
Tindakan Perbaikan Status Time Line Tindakan Referensi
Pencegahan Status Time Line

A. Quality System
1 Adanya penyimpangan berulang pada CPOB 2012 : 6.158 Tiap penyimpangan Belum didapatkannya proses Dilakukan Closed Jan-14 - Perubahan mesin Closed Apr-14 Produksi, - Copy form change control.c
produksi Zetamol Tablet (TMS Disolusi hasil yang tidak dapat dijelaskan atau produksi yang optimal pengolahan ulang Huttlin menjadi Super R&D, QA - Copy CPB Zetamol
pada ± 15 bets produk). Penyimpangan tiap kegagalan untuk memenuhi menggunakan mesun Huttlin pada Zetamol tablet Mixer dan revisi CPB. - Copy Laporan penyimpangan
terjadi karena masih dilakukannya spesifikasi hendaklah diselidiki secara yang TMS Disolusi - Copy Lembar pengolahan ulang
orientasi produk menggunakan mesin teliti dengan mempertimbangkan bets Zetamol
Huttlin (baru). Terhadap semua bets atau produk lain yang mungkin juga
tersebut hanya dilakukan tindakan terpengaruh.
korektif. Tidak ada linkage ke prosedur
CAPA dan pengendalian perubahan
sebagai tindak lanjut penyimpangan
tersebut.

2 Dari penelusuran terhadap produk antara
Bufacaryl yang tidak memenuhi syarat
waktu hancur telah dilakukan tindak
lanjut sesuai dengan petunjuk SOP
Penyelidikan HULS nomor
SOP/FI/002.06/QA tanggal 24 Januari
2014. SOP tersebut belum mencakup
investigasi jika penyimpangan terjadi di
bagian produksi (HULS level 2).
Guidance for Industry; Investigating
OOS test Result of Pharmaceutical
Production: Investigasi OOS meliputi L1
dan L2. untuk L2 merupakan Full scale
investigation dengan melakukan review
proses produksi dan penambahan uji
Lab bila diperlukan (retesting dan
resampling).
Pelaksanaan dilapangan Revisi SOP Closed Juli 14 NA NA NA QC & R&D - Copy laporan HULS dengan
penerapan HULS sudah meliputi penyelidikan HULS. laporan penyimpangan di proses
HULS level 2 dengan melakukan produksi.
full scale investigasi ke proses
produksi dengan prosedur
penyimpangan namun protap
HULS belum mencakup HULS
level 2. Investivigasi jika
penyimpangan terjadi di bagian
produksi, dilanjutkan dengan
form penyimpangan.

3 Pada dokumen Kajian Tahunan Produk
Zenilev tahun 2011 dan 2012 terdapat
penyimpangan pada parameter waktu
hancur. Belum ada rekomendasi
tindakan perbaikan terhadap hal tersebut
CPOB 2012: 1.5 Pengkajian mutu Pada SOP PTP sebelumnya Revisi PTP Zenilev Closed Maret 14 Revisi SOP PTP Closed Maret 14 Produksi, - Copy laporan PTP Zenilev
produk secara berkala hendaklah belum memasukkan 2011 R&D, QA, QC - Copy form Change control
dilakukan terhadap semua obat terdaftar penyimpangan mutu sebagai - Copy SOP PTP
meliputi kajian terhadap semua penyim- aspek yang dibahas pada APR
pangan atau ketidaksesuaian yang
signifikan, dan efektivitas hasil tindakan
perbaikan dan pencegahan
4 Pengendalian Perubahan belum berjalan CPOB 2012 : 12.43 Semua perubahan Protap pengendalian perubahan Melengkapi Closed Juni 14 Merevisi Protap Closed Juli 14 QA &QC IK Cara Pengambilan Contoh Air,
efektif, terdapat perubahan SOP namun yang dapat memengaruhi mutu produk telah menyebutkan "dokumen dokumen lain yang pembuatan dokumen Protap pembuatan dokumen di
tidak diikuti dengan perubahan dokumen atau reprodusibilitas proses hendaklah terkait yang perlu direvisi", belum berubah di area pembuatan area pembuatan obat
lain yang terkait, misalnya pada form secara resmi diajukan, didokumen- namun SOP pembuatan terutama terkait obat, menambahkan
pengendalian perubahan nomor CD- tasikan dan disetujui. Kemungkinan dokumen belum menyebutkan Program poin "dokumen
166/2013 terkait usulan perubahan dampak perubahan fasilitas, sistem dan "dokumen terkait yang perlu Pengambilan Contoh terkait" pada template
Program Pengambilan Contoh, tidak peralatan terhadap produk hendaklah dibuat atau direvisi. Air. dokumen dan
diikuti dengan usulan perubahan dievaluasi, termasuk analisis risiko. prosedurnya serta
terhadap dokumen lain yang terkait Hendaklah ditentukan kebutuhan dan penerapan ketelitian
misalnya IK Cara Pengambilan Contoh cakupan untuk melakukan kualifikasi lebih dalam mengkaji
Air. Hal ini penyebabkan prosedur dan validasi ulang. dokumen yang perlu
pengambilan contoh air tidak sesuai direvisi saat ada
dengan program pengambilan contoh air usulan perubahan
yang telah direvisi dokumen.

5 Belum semua penyimpangan ditangani

sesuai prosedur penyimpangan, antara
lain:
a Penyimpangan terhadap penyimpanan
Zenilev (Levofloxacine 500 mg) yang
disimpan pada gudang dengan
spesifikasi 15-25°C karena gudang
produk jadi suhu kamar penuh. Sesuai
SOP Penyimpanan Produk menyatakan
bahwa Zenilev semestinya disimpan di
gudang dengan spesifikasi < 30°C.
CPOB 2012: 3.31 Apabila kondisi
penyimpanan khusus (misal suhu,
kelembaban) dibutuhkan, kondisi
tersebut hendaklah disiapkan,
dikendalikan, dipantau dan dicatat di
mana diperlukan.
Penyimpanan produk jadi harus Memindahkan Closed Juni 14 - Membuat list Juni 14 Gudang, QA - Foto Zenilev yang sudah
sesuai dengan spesifikasi prosuk Zenilev ke gudang penyimpanan produk disimpan di gudang OJ sejuk.
jadi yang telah ditetapkan dengan suhu 15- Jadi.
25°C - Copy daftar penyimpanan
- training ke personil produk jadi dan kondisi suhu
gudang penyimpanan yang seharusnya.
- Copy daftar hadir pelatihan.

b Pemadaman listrik secara tiba-tiba tidak CPOB 2012; 6.158 Tiap penyimpangan Belum ada tindakan pencatatan - melakukan Open Juli 14 Switch ke genset Closed Juli 14 Produksi, QA, - Copy Log book.
pernah dicatat dan dilakukan kajian hasil yang tidak dapat dijelaskan atau saat terjadi pemadaman listrik pencatatan pada log otomatis dan dan Teknik - Copy SOP penanganan saat
terhadap dampak yang ditimbulkan baik tiap kegagalan untuk memenuhi dan genset masih manual book apabila terjadi membuat SOP mati listrik.
terhadap system ataupun mutu produk, spesifikasi hendaklah diselidiki secara pemadaman listrik. penanganan saat mati - Foto genset otomatis
misal terjadinya kebocoran pada selang teliti dengan mempertimbangkan bets listrik - Copy dokumen kualifikasi
untuk memasukkan garam dalam system atau produk lain yang mungkin juga - Membuat SOP genset otomatis.
EDI pengolahan air. Genset yang terpengaruh. penanganan saat
tersedia manual. mati listrik

B. Quality Assurance
1 Program dan jadwal pelatihan tahunan CPOB 2012: 2.10 Di samping pelatihan Protap pelatihan sudah terdapat Mendokumentasikan Closed End Juni - Revisi protap Closed End Juni QA
disusun oleh masing-masing dasar dalam teori dan praktik CPOB, poin Evaluasi Efektivitas secara periodik 2014 pelatihan. 2014
departemen, untuk disampaikan kepada personil baru hendaklah mendapat Pelatihan, hanya saja setiap pelatihan
QA. Program untuk melaksanakan pelatihan sesuai dengan tugas yang dokumentasi belum dilakukan - Monitoring pelatihan
monitoring tersebut tidak tercantum diberikan. Pelatihan berkesinambungan secara periodik. karyawan departemen
dalam SOP Pelatihan (No. hendaklah juga diberikan, dan efektifitas QA bersama atasan
SOP/PLT/001.06/QA tertanggal 13 Mei penerapannya hendaklah dinilai secara yang besangkutan
2013). berkala. Hendaklah tersedia program
pelatihan yang disetujui kepala bagian
masing-masing. Catatan pelatihan
hendaklah disimpan.
2 Sudah ada sistem penilaian efektifitas
pelatihan berdasarkan performa personil
selama 3 bulan setelah pelatihan, namun
form penilaian yang tersedia tidak
menyebutkan parameter yang dinilai
sehingga mendapatkan kategori
penilaian M (Memuaskan) dan TM (Tidak
Memuaskan)
CPOB 2012: 2.10 Di samping pelatihan Parameter ditentukan mengganti form Closed End Agust Revisi protap Closed End Agust QA - Copy form change control
dasar dalam teori dan praktik CPOB, berdasarkan dari nilai pretest penilaian dengan 2014 pelatihan 2014 - copy protap pelatihan
personil baru hendaklah mendapat dan postest (apabila efektifitas mencantumkan - copy daftar hadir pelatihan
pelatihan sesuai dengan tugas yang pelatihan diukur dengan tes parameter yang - copy form penilain/ verifikasi
diberikan. Pelatihan berkesinambungan tertulis), namun apabila pelatihan dinilai kinerja di working area.
hendaklah juga diberikan, dan efektifitas dilakukan hanya praktek/lain- - copy hasil verifikasi diworking
penerapannya hendaklah dinilai secara lain, maka kategori penilaian area.
berkala. Hendaklah tersedia program M/TM ditentukan oleh trainer
pelatihan yang disetujui kepala bagian yang bersangkutan
masing-masing. Catatan pelatihan
hendaklah disimpan.

3 Rencana pelatihan yang disusun masing- CPOB 2012; 2.5.f. memastikan bahwa Program pelatihan dibuat oleh Membuat program in progress End Agust Revisi protap Closed End Agust QA - Copy form change control
masing departemen masih bersifat pelatihan awal dan berkesinambungan masing-masing departemen pelatihan 2014 pelatihan 2014 - Copy Protap pelatihan
sangat umum dan belum berdasarkan bagi personil di departemennya didasarkan pada protap yang berdasarkan Training
Training Need Analysis dilaksanakan dan diterapkan sesuai berlaku pada masing-masing Need Analysis di
kebutuhan. departemen setiap departemen

4 Protap pemilihan manufacturer bahan 6.19 Pembelian bahan awal hendaklah Protap sudah tersedia, hanya Melakukan pelatihan In progress Juli 2014 Memberikan timeline Closed Juni 2014 QA - Copy draft protap kualifikasi
baku belum tersedia. hanya dari pemasok yang telah disetujui saja belum berlaku di PT Pabrik terkait protap untuk setiap pemasok.
dan memenuhi spesifikasi yang relevan, Farmasi Zenith tersebut kepada pendistribusian
dan bila memungkinkan, langsung dari pihak yang dokumen
produsen. bersangkutan, agar
protap dapat segera
diberlakukan

5 Bahan baku levofloxacin Hemihydrat
berasal dari manufacturer Shangyu-
Jinxin (GMP Certificate SFDA valid until
31/12/2015 dengan scope inspeksi: bulk
product Levofloxacin) dan Zhejiang
Jinxin (Belum ada GMP Certificate)
dengan supplier PT. Mitra Karya.
CPOB 2012: 7.23 Validasi pemasok Di form penerimaan pemasok Permintaan GMP Closed Juni 2014 - Revisi protap Closed QA - Copy GMP Certificate
hendaklah mencakup minimal aspek – sudah ada persyaratan adanya Zhejiang Jinxin ke kualifikasi pemasok - copy form change control
aspek berikut: GMP dan DMF untuk bahan supplier PT. Mitra - Copy protap pelatihan.
a) sifat dan status industri pembuat dan baku obat, namun seringkali Karya
pemasok serta pemahaman mereka persyaratan yang tidak terpenuhi
tentang ketentuan CPOB pada industri diluluskan.
farmasi;
b) sistem Pemastian Mutu industri
pembuat bahan awal;
c) kondisi pembuatan pada saat bahan
awal tersebut diproduksi dan diperiksa;
d) sifat bahan awal dan produk jadi yang
akan menggunakan bahan awal
tersebut.

6 Pemilihan pemasok/supplier dilakukan

berdasarkan Protap Kualifikasi
Penerimaan dan Evaluasi Pemasok BB
dan BK # SOP/ISP/005.00/QA tanggal 9
Juli 2012 yang mencakup kualifikasi
pemasok atau supplier BB dan BK.
 7 Format SOP belum mencakup adanya
butir Dokumen Terkait untuk
memudahkan ketelusuran dokumen dan agar selalu mutakhir. Bila suatu
formulir yang terkait jika ada perubahan dokumen direvisi, hendaklah dijalankan
SOP yang bersangkutan, misal: Pada
Prosedur Pemeliharaan Sistem HVAC
Area non-beta laktam No.
SOP/HVAC/005.01/ZN tanggal 3 Oktober
2005 mengharuskan pencatatan pada
form yang tersedia namun tidak jelas
form yang dimaksudkan
8 Belum ada personil yang memonitor atau
memverifikasi hasil tren analisis air yang
dilakukan oleh staf QA, guna
memastikan bahwa data yang tercantum
dalam tren atau resume pemantauan air
telah sesuai dengan catatan analisa
pengujian, sehingga terdapat beberapa
perbedaan antara hasil monitoring
mikroba air yang tidak sesuai dengan
catatan analisa dan spesifikasi yang
telah ditetapkan dalam IK Pengujian
Mikrobiologi Dalam Air
a Data tren kondidi mikrobiologi fase 3,
dari bulan Maret 2012 dinyatakan bahwa
spesifikasi MPN Coliform < 200/100 ml,
sedangkan spesifikasi di IK Pengujian
Mikrobiologi tercantum < 2/100 ml.
b Data Tren bulan Januari-Februari 2012,
hasil yang tercantum selamabulan
tersebut adalah < 200/100 ml,
sedangkan spesifikasi yang ditetrapkan <
2/100 ml, namun terdapat hasil tersebut
dinyatakan MS. Berdasarkan catatan
pengujian seharusnya tertulis negative.
c Data tren bulan Januari-Juni 2013
(sesuai hardcopy yang disampaikan),
pada hasil pengujian MPN Coliform
dinyatakan hasil negative (spesifikasinya
< 2/100 ml)
CPOB 2012: 10.5 Dokumen hendaklah Personil yang menangani Pelatihan Closed April 2014 QA - Copy daftar pelatihan
dikaji ulang secara berkala dan dijaga dokumen belum mendapatkan Penanganan - Copy change control
pelatihan tetang Penanganan Dokumen Sistem - Copy SOP penanganan
Dokumen Sistem Mutu dan Mutu dan Protap dokumen
suatu sistem untuk menghindarkan Protap Pembuatan Dokumen di Pembuatan - Copy format dokumen yang
penggunaan dokumen yang sudah tidak Area Pembuatan Obat. Dokumen di Area baru.
berlaku secara tidak sengaja. Pembuatan Obat.
Pada format SOP belum Revisi format SOP Closed Mei 2014 QA
terdapat butir Dokumen Terkait. untuk
mencantumkan butir
Dokumen Terkait.
CPOB 2012: 158 pemantauan air atau QA
produk antara hendaklah selalu
dilakukan sebagai pengujian tambahan
terhadap pengujian yang dipersyaratkan
dalam monografi produk jadi yang
disetujui. Bila terdapat kegagalan uji
sampel, penyebab kegagalan hendaklah
diinvestigasi dan dilakukan tindakan
perbaikan bila diperlukan
CPOB 2012: 158 pemantauan air atau Ada kesalahan memasukkan Mengganti trend data Closed Juni 14 NA NA NA QA Data pemantauan kondisi mikro
produk antara hendaklah selalu spesifikasi dalam laporan PQ sistem PW fase sistem PW fase 3 periode Maret
dilakukan sebagai pengujian tambahan sehingga berbeda dengan III bulan Maret 2012 2012
terhadap pengujian yang dipersyaratkan Spesifikasi dalam IK
dalam monografi produk jadi yang
disetujui. Bila terdapat kegagalan uji
sampel, penyebab kegagalan hendaklah
diinvestigasi dan dilakukan tindakan
perbaikan bila diperlukan
CPOB 2012: 158 pemantauan air atau Ada kesalahan memasukkan Mengganti trend data Closed Juni 14 NA NA NA QA Data pemantauan kondisi mikro
produk antara hendaklah selalu spesifikasi dalam laporan PQ sistem PW fase sistem PW fase 3 periode
dilakukan sebagai pengujian tambahan sehingga berbeda dengan III bulan Januari- Januari-Fabruari 2012
terhadap pengujian yang dipersyaratkan Spesifikasi dalam IK Februari 2012
dalam monografi produk jadi yang
disetujui. Bila terdapat kegagalan uji
sampel, penyebab kegagalan hendaklah
diinvestigasi dan dilakukan tindakan
perbaikan bila diperlukan
CPOB 2012: 158 pemantauan air atau Ada kesalahan memasukkan Mengganti trend data Closed Juni 14 NA NA NA QA Data pemantauan kondisi mikro
produk antara hendaklah selalu spesifikasi dalam laporan PQ sistem PW fase sistem PW fase 3 periode
dilakukan sebagai pengujian tambahan sehingga berbeda dengan III bulan Januari-Juni Januari-Juni 2013
terhadap pengujian yang dipersyaratkan Spesifikasi dalam IK 2013
dalam monografi produk jadi yang
disetujui. Bila terdapat kegagalan uji
sampel, penyebab kegagalan hendaklah
diinvestigasi dan dilakukan tindakan
perbaikan bila diperlukan
 d Pengujian adanya bakteri pathogen
E.coli, Salmonella, staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa
dinyatakan < 2/100 ml (spesifikasinya <
2/100 ml) sedangkan sesuai IK
Pengujian Mikrobiologi Dalam Air
spesifikasi keberadaan bakteri pathogen
adalah negative.
C. PPIC
1 Proses pencatatan stok gudang dilakukan secara manual. Proses pencatatan kartu stok belum konsisten
a. Kartu stok bahan kemas baik etiket
maupun alu foil tidak tercantum lokasi
penyimpanan.
b. Kartu stok produk jadi belum
mencantumkan kondisi penyimpanan
produk tersebut.
c. Jumlah bahan baku yang tercantum
dalam kartu stok tidak sesuai dengan
kondisi aktual
CPOB 2012: 158 pemantauan air atau Ada kesalahan memasukkan Mengganti trend data Closed Juni 14 NA NA NA QA Data pemantauan kondisi mikro
produk antara hendaklah selalu spesifikasi dalam laporan PQ sistem PW fase sistem PW fase 3 periode
dilakukan sebagai pengujian tambahan sehingga berbeda dengan III bulan Januari-Juni Januari-Juni 2013
terhadap pengujian yang dipersyaratkan Spesifikasi dalam IK 2013
dalam monografi produk jadi yang
disetujui. Bila terdapat kegagalan uji
sampel, penyebab kegagalan hendaklah
diinvestigasi dan dilakukan tindakan
perbaikan bila diperlukan
CPOB 2012: 6.197 Tiap bets bahan Tempat penyimpanan yang Penataan ulang dan Closed Juni 2014 Pemberian label yang Closed Mei 2014 PPIC Foto
awal, bahan pengemas, produk antara, kurang memadai sehingga lokasi mengatur jelas pada bahan
produk ruahan dan produk jadi yang penyimpanan tidak menentu. kedatangan kemas dan
disimpan di area gudang hendaklah Kurangnya pemahaman dari pembelian bahan pengawasan dari
mempunyai kartu stok. Kartu stok personil. kemas, serta supervisor bahan
tersebut hendaklah secara periodik diadakan pelatihan kemas.
direkonsiliasi dan bila ditemukan personil.
perbedaan hendaklah dicatat dan
diberikan alasan bila jumlah yang
disetujui untuk pemakaian berbeda dari
jumlah pada saat penerimaan atau
pengiriman. Hal ini hendaklah
didokumentasikan dengan penjelasan
tertulis.
CPOB 2012 : 3.31 Apabila kondisi Kurangnya pemahaman dari Pelatihan personil. Closed Juli 2014 Pengawasan oleh Closed Juni 2014 PPIC Daftar Pelatihan, Kartu Stok
penyimpanan khusus (misal suhu, personil. Penambahan data supervisor bahan
kelembaban) dibutuhkan, kondisi kondisi penyimpanan baku.
tersebut hendaklah disiapkan, produk pada kartu
dikendalikan, dipantau dan dicatat di stok.
mana diperlukan.
CPOB 2012: 6.197 Tiap bets bahan Kurang disiplin dalam melakukan Pelatihan personil. Closed Juni 2014 Dilakukan Closed Juni 2014 PPIC Daftar Pelatihan, Kartu Stok
awal, bahan pengemas, produk antara, pencatatan pada kartu stok. pengecekan antara
produk ruahan dan produk jadi yang jumlah dalam kartu
disimpan di area gudang hendaklah stok dan jumlah nyata
mempunyai kartu stok. Kartu stok setiap 1 minggu sekali
tersebut hendaklah secara periodik oleh supervisor bahan
direkonsiliasi dan bila ditemukan baku.
perbedaan hendaklah dicatat dan
diberikan alasan bila jumlah yang
disetujui untuk pemakaian berbeda dari
jumlah pada saat penerimaan atau
pengiriman. Hal ini hendaklah
didokumentasikan dengan penjelasan
tertulis.
 d. Bahan baku Levofloxacin, sesuai catatan CPOB 2012: 6.197 Tiap bets bahan Kurang disiplin dalam melakukan Pelatihan personil. Closed Juni 2014 Pengawasan oleh Closed Apr-14 PPIC Kartu Stok
mutasi yang menempel pada bahan baku awal, bahan pengemas, produk antara, pencatatan pada kartu stok. supervisor bahan
tersebut tidak sama dengan yang produk ruahan dan produk jadi yang baku sehingga tidak
tercantum dalam kartu stok, karena disimpan di area gudang hendaklah terjadi selisih antara
mutasi terakhir belum dicatat dalam kartu mempunyai kartu stok. Kartu stok stok nyata dengan
stok tersebut hendaklah secara periodik jumlah yang ada di
direkonsiliasi dan bila ditemukan kartu stok.
perbedaan hendaklah dicatat dan
diberikan alasan bila jumlah yang
disetujui untuk pemakaian berbeda dari
jumlah pada saat penerimaan atau
pengiriman. Hal ini hendaklah
didokumentasikan dengan penjelasan
tertulis.

e. Ditemukan adanya bahan baku dengan CPOB 2012 : 3.33 Apabila status SOP masih kurang lengkap Revisi SOP dengan Open Juni 2014 Pengawasan oleh Closed Apr-14 PPIC Foto
status released yang diletakkan di area karantina dipastikan dengan cara mengenai batas waktu penambahan supervisor bahan
karantina karena gudang release bahan penyimpanan di area terpisah, maka pencatatan di kartu stok. penetapan batas baku sehingga tidak
baku tidak mencukupi. Lokasi dan jumlah area tersebut hendaklah diberi waktu pencatatan di terdapat produk
bahan tersebut belum dicatat dalam penandaan yang jelas kartu stok setelah release di area
kartu stok. SOP belum menetapkan bahan baku karantina.
batas waktu pencatatan di kartu stok dinyatakan release.
setelah bahan baku dinyatakan release

2 Petugas gudang masuk ke Ruang Airlock CPOB 2012: 3.7 Tindakan pencegahan Kurangnya disiplin mengenai Pelatihan personil. Closed Juni 2014 Pengawasan oleh Closed Juni 2014 PPIC Catatan Pelatihan
Barang (Kelas E) melalui pintu dari arah hendaklah diambil untuk mencegah tata cara masuk ke ruang airlock supervisor terkait
gudang. personil yang tidak berkepentingan barang. yang berada di area
masuk. Area produksi, area tersebut.
penyimpanan dan area pengawasan
mutu tidak boleh digunakan sebagai
jalur lalu lintas bagi personil yang tidak
bekerja di area tersebut

3 Pelaksanaan mapping suhu dan CPOB 2012: 6.193 Data pemantauan

kelembapan di gudang bahan baku
padat (suhu kamar) hanya dilakukan
selama 1 minggu yaitu pada 30
September-7 Oktober 2013 sehingga
data tidak mewakili adanya variasi suhu
akibat perbedaan musim
suhu hendaklah tersedia untuk
dievaluasi. Alat yang dipakai untuk
pemantauan hendaklah diperiksa pada
selang waktu yang telah ditentukan dan
hasil pemeriksaan hendaklah dicatat dan
disimpan. Semua catatan pemantauan
hendaklah disimpan untuk jangka waktu
paling tidak sama dengan umur bahan
atau produk yang bersangkutan
ditambah 1 tahun, atau sesuai dengan
peraturan pemerintah. Pemetaan suhu
hendaklah dapat menunjukkan suhu
sesuai batas spesifikasi di semua area
fasilitas penyimpanan. Disarankan agar
alat pemantau suhu diletakkan di area
yang paling sering menunjukkan
fluktuasi suhu.

D. Quality Control
1 IK pengujian mikrobiologi dalam air # QC
WI.PW/002.03/QC tanggal 6 September
2011, belum memadai, sehingga perlu
perbaikan:
 a. Dinyatakan bahwa pengambilan air untuk Kualitas kimia dan mikrobiologi air yang Belum dilakukan perubahan IK mengganti IK Closed May 2014 Selalu memperhatikan QC IK
pengujian mikrobiologi dilakukan setiap digunakan hendaklah ditetapkan dan setelah Fase II berakhir, dimana WI.PW/002.03/QC keterkaitan dokumen
hari, sedangkan berdasarkan program selalu dipantau sesuai prosedur yang frekuensi pengambilan sampel
pengambilan contoh dan hasil monitoring ditetapkan. dapat dikurangi
air, pengambilan sampel dilakukan setiap
hari Senin dan 1 kali dalam 1 minggu

b. Pembuatan media yang digunakan Kesalahan pengetikan mengganti IK Closed May 2014 Ketelitian dalam QC IK
dinyatakan disterilisasi pada 120°C/1 atm WI.PW/002.03/QC membuat dokumen
selama 15 menit, seharusnya 121°C/1
atm selama 15 menit.

c. Belum menentukan ED media yang Belum mencantumkan ED media mengganti IK Closed May 2014 Menggunakan media Closed QC IK
disterilisasi, sehingga dalam IK tidak yang disterilisasi WI.PW/002.03/QC maksimal 1 minggu
jelas berapa lama media yang disimpan setelah pembuatan
dalam lemari es dapat digunakan

2 IK Pengambilan Contoh Air #

WI.PW/003.03/QC tanggal 6 September
2011, belum memadai antara lain:
a. Beberapa bahan dan peralatan yang Semua peralatan pengujian yang isi IK belum lengkap mengganti IK Closed May 2014 QC IK
digunakan dalam pengambilan sampel digunakan hendaklah tercantum dalam WI.PW/003.03/QC
untuk pengujian mikrobiologi belum prosedur tertulis.
tercantum, antara lain alcohol dan wadah
penampung air saat air dialirkan selama
1 menit

b. Pada peralatan yang digunakan, belum Hendaklah terdapat label yang isi IK belum lengkap mengganti IK Closed May 2014 QC IK
dinyatakan bahwa wadah penampung menyatakan status sterilitas tiap WI.PW/003.03/QC
sampel untuk pengujian mikrobiologi peralatan yang digunakan dalam uji
berstatus steril. mikrobiologi.
c. No. dokumen Program Pengambilan No. Dokumen program NA NA NA NA NA NA QC
Contoh Air belum sesuai dengan nomor WI.PW/005.00/QC adalah
dokumen yang telah direvisi. Tercatat dokumen yang berlaku pada
nomor # WI.PW/005.00/QC seharusnya saat IK WI.PW/002.03/QC
nomor # WI.PW/005.02/QC tanggal 31 dibuat. Saat ini telah ada revisi
Desember 2013 ke-2

d. Tidak jelas batas waktu penyimpanan Hendaklah ditetapkan batas waktu isi IK belum lengkap Open May 2014 Menggunakan sampel QC
sampel air di dalam lemari es bila sampel penyimpanan yang sesuai untuk tiap maksimal 1 x 24 jam
tersebut tidak segera dilakukan bahan setelah proses
pengujian sampling
3 Analis secara mandiri mengambil jenis Belum ada koordinator sampel Menyediakan buku Closed QC
sampel yang akan dianalisa dan Segala tindakan pengujian bahan sampel dan
dokumen metode pengujian yang akan hendaklah diverifikasi oleh orang kedua koordinator yang
digunakan. Tidak ada verifikasi oleh untuk memastikan akurasi dan mengatur/ alur
orang kedua pemenuhan terhadap standar yang proses sampel
ditetapkan
4 Glassware grade A belum dilengkapi Peralatan laboratorium kelas A Tidak ada sertifikat unttuk tiap NA NA NA alat gelas Grade A Closed QC
dengan sertifikat/Surat Pernyataan hendaklah dilengkapi dengan sertifikat alat gelas. Cukup grade yang menggunakan grade
keabsahan grade A tersebut keabsahan. tertera pada alat ukur. dari pabrikan yang
terpercaya dan
mengganti alat gelas
yang sudah rusak.

5 Destruksi mikroba dilakukan Hendaklah terdapat justifikasi metode uji Belum memiliki autoclave untuk Pengadaan Open May 2014 Disiplin pengecekan Closed QC cat destruksi media
menggunakan panci dididihkan selama mikrobiologi bila metode tersebut tidak destruksi autoclave pertumbuhan bakteri
30 menit kemudian larutan destruksi disertifikasi. setelah destruksi
digoreskan kembali ke media dan media
diinkubasi untuk mengkonfirmasi bahwa
bakteri telah mati. Validitas metode
destruksi tersebut belum didukung
dengan justifikasi yang memadai.
6 Penyimpanan reagen yang flammable Pereaksi hendaklah disimpan sesuai Belum memiliki lemari flammable pengadaan Open Oct 2014 Pemisahan reagent Closed QC
belum memadai karakteristiknya reagent flammable cabinet flammable jauh dari
lokasi kerja dan
tertata rapi.
7 Belum tersedia kartu stok untuk Hendaklah terdapat kartu stok sebagai Belum memiliki kartu stok reagen Pembuatan kartu Closed QC
pengendalian reagen pengendalian dalam penggunaan stok reagen
pereaksi

8 Pembuangan limbah laboratorium belum Limbah cair, limbah padat dan limbah Destruksi dilakukan oleh petugas NA NA NA NA NA NA QC
memadai, misal penanganan tablet sisa lain hendaklah dibuang secara aman, gudang reject, bersama dengan
pengujian tidak dilakukan destruksi tepat waktu dan bersih. limbah tablet produksi

9 Pencucian glassware untuk pengujian Prosedur pembersihan peralatan Pengamatan kebersihan NA NA NA NA NA NA QC

dilakukan secara manual dan belum hendaklah divalidasi untuk memastikan dilakukan secara visual
tervalidasi bebas dari cemaran

10 Proses degassing air untuk penyiapan
media disolusi dilakukan menggunakan
air yang dididihkan dalam panci di atas
kompor listrik
Proses degassing menurut USP: media
dipanaskan 45°C, kemudian difiltrasi
vakum dengan porositas ≤ 45 mm.
Dilakukan pengadukan selama filtrasi
dan 5 menit setelah filtrasi.
Hanya dilakukan proses Pengadaan alat open 2016 QC
degassing. Proses filtrasi degasser dan filtrasi
dilakukan pada kalibrasi dengan
tablet kalibrator, atau saat
pengujian ulang jika uji disolusi
hingga tahap S3

11 Pada catatan pengujian air murni nomor Pada POPCPOB 2006, spesifikasi Catatan pengujian hanya mengganti catatan Closed QC
WS.PW/001.02/QC tanggal 14 keberadaan bakteri pathogen adalah menyebutkan negatif, tanpa pengujian
November 2011, spesifikasi keberadaan negative/100 ml mencantumkan jumlah sampel.
bakteri pathogen dinyatakan negative.
Berdasarkan IK Pengujian Mikrobiologi,
sampel yang digunakan untuk pengujian
keberadaan mikroba pathogen dalam air,
sampel yang digunakan 10 ml.

E. Produksi
1 SOP pembersihan masih bersifat CPOB 2012 : 4.20 Tindakan yang tepat Pemahaman personil dalam Revisi SOP In Progress Minggu IV Pelatihan ulang SOP Open Minggu IV Apt, Spv SOP revisi, catatan pelatihan
general/umum untuk semua ruangan, hendaklah ditetapkan dan diterapkan pembuatan SOP yang baik pembersihan untuk Juni 2014 pembersihan ruangan Juli 2014 Produksi
belum secara spesifik untuk mencegah kontaminasi silang dari kurang memadai semua ruangan, buat hasil revisi terbaru
mempertimbangkan kondisi masing- personil, bahan dan lain-lain yang detil sesuai kondisi kepada semua
masing ruangan. berpindah dari satu area yang tiap ruang personil produksi
didedikasikan ke area lain.

2 Terdapat potensi terjadinya

kontaminasi/kontaminasi silang, antara
lain:
a. Belum dilakukan pelaksanaan recovery CPOB 2012 : 4.20 Tindakan yang tepat Saat kualifikasi, uji recovery Lakukan uji recovery Open Minggu IV Proses penimbangan Open Minggu IV Apt Produksi, Laporan uji recovery ruang
pada kondisi worst case (saat kondisi hendaklah ditetapkan dan diterapkan dilakukan setelah HVAC ruang timbang pada Juni 2014 untuk produk Juni 2014 Spv timbang
ruang timbang jenuh dengan partikel untuk mencegah kontaminasi silang dari dimatikan, belum kondisi ruang berikutnya Penimbangan
bahan baku) personil, bahan dan lain-lain yang memperhitungkan kondisi worst timbang jenuh menyesuaikan waktu
berpindah dari satu area yang case penimbangan recovery ruang
didedikasikan ke area lain. timbang

b. Scrapping tablet pada mesin stripping
dilakukan secara manual oleh operator
sehingga terjadi kontak langsung antara
lengan baju operator dengan produk.
CPOB 2012 : 4.20 Tindakan yang tepat Proses scrapping tablet pada Operator Closed Minggu IV Perbaiki alat scrapper Open Minggu IV Apt Produksi, Foto
hendaklah ditetapkan dan diterapkan mesin stripping dilakukan secara menggunakan Maret 2014 pada mesin strip Juni 2014 Spv Produksi
untuk mencegah kontaminasi silang dari manual karena telah dicoba sarung tangan yang sehingga bisa
personil, bahan dan lain-lain yang dengan alat scrapper namun lebih panjang dan berfungsi optimal
berpindah dari satu area yang belum berhasil menutupi lengan
didedikasikan ke area lain. baju kerja Pelatihan ulang Closed Minggu IV Apt Produksi, Catatan pelatihan karyawan
prosedur penyetripan Maret 2014 Spv Produksi
kepada personil
terkait dan
peningkatan supervisi
c. Terdapat langit-langit dan dinding yang CPOB 2012 : 3.14 Permukaan dinding, Perbaikan bangunan belum Perbaikan bangunan Closed Minggu ke Periksa kondisi Closed Minggu I Spv Produksi, Catatan Permintaan perbaikan
retak di Ruang Super Mixer Besar, lantai dan langit-langit bagian dalam menyeluruh ke semua area belum menyeluruh IV Maret bangunan setiap Maret 2014 Apt Produksi, mesin / alat / sarana penunjang
bagian dinding yang terkelupas di pintu ruangan di mana terdapat bahan baku produksi karena dilakukan ke semua area 2014 minggu untuk Teknik
menuju airlock karyawan, epoksi yang dan bahan pengemas primer, produk secara bertahap, kesadaran produksi karena mengetahui
terkelupas di ruang cetak mesin antara atau produk ruahan yang personil masih rendah dilakukan secara kerusakan pada
JCSS+35 BB, dan beberapa seal karet terpapar ke lingkungan hendaklah halus, bertahap, kesadaran bangunan agar
pada bagian jendela yang tidak menutup bebas retak dan sambungan terbuka, personil masih segera diperbaiki
sempurna. tidak melepaskan partikulat, serta rendah
memungkinkan pelaksanaan
pembersihan (bila perlu disinfeksi) yang
mudah dan efektif. Pelatihan ulang Closed Minggu I Apt Produksi Catatan pelatihan
personil tentang Maret 2014
bangunan produksi

d. Terdapat debu di bagian bawah meja di CPOB 2012 : 3.14 Permukaan dinding, Proses pembersihan ruangan Bersihkan semua Closed Minggu ke Revisi SOP In Minggu IV Apt Produksi, SOP revisi
beberapa ruang produksi dan peralatan lantai dan langit-langit bagian dalam belum optimal karena SOP bagian ruangan dan III Maret pembersihan ruangan Progress Juni 2014 Spv Produksi
sikat gigi yang digunakan untuk ruangan di mana terdapat bahan baku pembersihan belum detil, alat dengan cermat 2014 menjadi lebih detil dan
pembersihan di ruang tersebut dalam dan bahan pengemas primer, produk pemahaman personil masih lengkap
kondisi kotor dan tidak memadai antara atau produk ruahan yang rendah serta supervisi belum
terpapar ke lingkungan hendaklah halus, optimal
bebas retak dan sambungan terbuka, Pelatihan ulang In Minggu IV Apt Produksi, Catatan pelatihan, verifikasi
tidak melepaskan partikulat, serta prosedur Progress Juni 2014 Spv Produksi lapangan
memungkinkan pelaksanaan pembersihan
pembersihan (bila perlu disinfeksi) yang ruangan, peningkatan
mudah dan efektif. supervisi dan
pemberian sanksi
yang lebih berat
kepada personil yang
melanggar

3 Ditemukan adanya inlet air yang
berembun pada ruang koridor depan
ruang stripping
Rancangan dan penggunaan Suhu HVAC yang terlalu dingin Sesuaikan suhu Closed Minggu ke I Preventive Closed Minggu IV Teknik Catatan pemeliharaan
perlengkapan harus bertujuan untuk dan adanya perbedaan yang HVAC sehingga Maret 2014 maintenance HVAC Maret 2014
meminimalkan risiko kesalahan dan cukup besar antara suhu tidak terjadi dengan lebih baik
memungkinkan pembersihan dan/atau mezanin dan diffuser pengembunan
pemeliharaan yang efektif untuk
menghindarkan pencemaran maupun
penumpukan debu atau kotoran
dan/atau efek merugikan terhadap
produk yang didistribusikan.

4 Pada ruang staging setelah ditimbang, Rancangan dan penggunaan Area yang ada terbatas serta Atur barang dengan Closed Minggu ke Pelatihan ulang Closed Minggu ke Catatan pelatihan
kondisi return air grill terhalangi dengan perlengkapan harus bertujuan untuk kesadaran personil tentang baik sehingga ada IV Februari kepada personil yang IV Februari
rak yang dipenuhi tong sehingga meminimalkan risiko kesalahan dan sistem HVAC masih rendah jarak yang cukup 2014 terkait 2014
berpotensi terganggunya aliran udara memungkinkan pembersihan dan/atau (sekitar 1 m) antara
dan menyulitkan pembersihan return grill pemeliharaan yang efektif untuk return air grill dan Peningkatan supervisi Closed Minggu ke I Verifikasi lapangan
menghindarkan pencemaran maupun barang dan pemberian sanksi Maret 2014
penumpukan debu atau kotoran yang lebih berat
dan/atau efek merugikan terhadap kepada personil yang
produk yang didistribusikan. melanggar
 5 Terdapat produk antara dan produk CPOB 2012 : 6.79 Batas waktu dan Bufacaryl # 4P07 mengalami Masalah Bufacaryl # Closed Minggu ke I Penanganan produk Closed Minggu ke I Verifikasi lapangan
ruahan Bufacaryl # 4P07 yang disimpan kondisi penyimpanan produk dalam- masalah waktu hancur dan olah 4P07 segera diatasi Maret 2014 yang mengalami Maret 2014
sejak 6/1/2014. Sesuai protap penangan proses hendaklah ditetapkan ulang yang telah dilakukan dengan olah ulang deviasi harus
produk antara dan produk ruahan no. belum berhasil mengatasi yang sesuai mendapat prioritas
SOP/PNG/002.00QC pada poin F masalah sehingga waktu dan dipercepat
tercantum bahwa batas penyimpanan penanganan melebihi batas sehingga tidak
produk ruahan sebelum proses produksi maksimum yang ditetapkan. melebihi maksimum
maksimum adalah 1 bulan. Belum ada Pengkajian terhadap batas batas penyimpanan
justifikasi atau kajian terhadap waktu 1 bulan belum dilakukan sesuai protap no.
penetapan jangka waktu penyimpanan karena lebih tersita untuk SOP/PNG/002.00QC
produk antara dan produk ruahan produksi rutin

Lakukan Open Minggu IV Laporan validasi

kajian/validasi Juni 2014
terhadap batas waktu
penyimpanan sesuai
SOP
6 Pelaksanaan proses pembersihan belum
memadai, antara lain
a. SOP Pembersihan ruangan tidak selalu SOP Pembersihan ruangan hendaklah SOP pembersihan ruangan pada Perbaiki sistem Closed Minggu ke Pelatihan ulang dan Closed Minggu ke Verifikasi lapangan
tersedia di area yang memerlukan selalu tersedia di area yang memerlukan saat audit tersedia di ruangan penyimpanan IV Februari peningkatan supervisi IV Februari
pembersihan, misal di Ruang Super pembersihan akan tetapi tercampur dengan dokumen dengan 2014 2014
Mixer Besar dokumen lain sehingga sulit diatur rapi dalam
ditemukan saat audit map khusus
b. Adanya inkonsistensi antara SOP Pembersihan ruangan hendaklah Penentuan waktu tertentu pada Revisi dokumen Open Minggu ke Pelatihan ulang SOP Open Minggu ke I Catatan pelatihan
pembersihan ruangan, form catatan dilakukan sesuai dengan jadwal yang SOP dan catatan pembersihan pembersihan ruang IV Juni 2014 pembersihan ruangan Juli 2014
pembersihan dan pelaksanaan riil telah ditentukan. kurang cermat dan belum dimana jam sesuai dengan SOP
pembersihan di area produksi, misal memperhitungkan tingkat pelaksanaan tidak terbaru kepada
pada saat inspeki ditemukan catatan kesulitan dalam pelaksanaan ditentukan spesifik, personil produksi
pembersihan menyatakan pembersihan cukup range waktu terkait
ruangan airlock pada waktu tertentu saja
namun pada waktu yang telah ditentukan Peningkatan supervisi Open Minggu ke I Verifikasi lapangan
ruang tersebut belum dibersihkan. SOP dan pemberian sanksi Juli 2014
pembersihan ruangan hanya yang lebih berat
menyatakan pembersihan dilakukan kepada personil yang
setiap hari melanggar

c. Pembersihan perlengkapan di ruang Pembersihan perlengkapan di ruang Dokumen pembersihan Pembersihan Closed Minggu ke Revisi SOP dan Open Minggu ke SOP dan catatan pembersihan,
produksi belum mencakup proses produksi hendaklah mencakup proses peralatan belum detil dan peralatan harus III Maret catatan pembersihan IV Juni 2014 catatan pelatihan
pembersihan bagian-bagian yang sulit pembersihan bagian-bagian yang sulit mencakup semua komponen menyeluruh ke 2014 sehingga lebih detil
dibersihkan, misal bagian bawah meja dibersihkan semua bagian yang dan mencakup semua
yang tidak rata mudah dan sulit komponen, pelatihan
dibersihkan ulang kepada semua
personil terkait

Peningkatan supervisi Closed Minggu ke I verifikasi lapangan

dan pemberian sanksi April 2014
yang lebih berat
kepada personil yang
melanggar
d. Desinfektan dan peralatan pembersih Bahan dan peralatan pembersihan Pemahaman dan kedisiplinan Sediakan semua alat Closed Minggu ke Pelatihan ulang SOP Closed Minggu ke Apt PPIC, Catatan pelatihan
yang diperlukan untuk proses hendaklah selalu tersedia di area personil dalam melakukan SOP dan bahan untuk IV Februari pembersihan kepada IV Maret Spv gudang
pembersihan tidak selalu tersedia di area pembersihan. pembersihan masih kurang baik pembersihan ruang 2014 semua personil terkait 2014
pembersihan, misal untuk pembersihan di dekat ruang
barang yang baru diterima di gudang. tersebut
Pada SOP dinyatakan bahwa Peningkatan supervisi Closed Minggu ke Apt PPIC, Verifikasi lapangan
pembersihan dilakukan menggunakan dan pemberian sanksi IV Maret Spv gudang
air, alcohol, lap, dan vacuum cleaner. yang lebih berat 2014
Vacuum cleaner tersedia di ruangan kepada personil yang
namun bahan dan peralatan lain tidak melanggar
tersedia
e. Tidak ada uji efektifitas desinfektan yang Disinfektan dan deterjen hendaklah Uji efektifitas desinfektan belum Lakukan uji Open Minggu I Juli Buat SOP pengujian Open Minggu I Apt Produksi SOP dan catatan pelatihan, hasil
digunakan untuk membersihkan ruangan dipantau terhadap pencemaran mikroba dilakukan karena sibuk dengan efektifitas 2014 efektifitas desinfektan Juli 2014 pengujian
produksi operasional rutin desinfektan secara dan lakukan pelatihan
rutin terhadap personil
terkait
7 Proses coding terhadap etiket/dus Proses coding untuk bahan Penandaan untuk Closed Minggu I Pelatihan ulang Closed Minggu I Spv. Produksi Form Catatan Pemakaian Mesin,
tambahan tidak tercatat dalam form kemas tambahan dicatat dalam bahan kemas Mar 2014 personil dan Mar 2014 Catatan Pelatihan personil
pemakaian mesin coding dan tidak logbook penandaan tapi belum tambahan peningkatan supervisi penandaan
tercantum line clearance terhadap dicantumkan dalam catatan dicantumkan dalam
proses coding tambahan tersebut dalam pemakaian mesin. Pemahaman catatan pemakaian
dokumen CPB. Misal pada catatan personil masih kurang baik. mesin.
pemakaian mesin coding tanggal
11/2/2014, tercatat dilakukan coding
etiket Primavon #01403 sebanyak
16.393, kemudian dilakukan
penambahan coding sebanyak 710 etiket
bets tersebut. Pada form pemakaian
mesin, pelaksanaan coding tambahan
710 etiket yang dilakukan pada tanggal
yang berbeda tidak tercatat dan pada
CPB tidak terdapat line clearance untuk
proses tambahan tersebut

8 Validasi proses untuk Zenilev belum
dilakukan
F. Teknik
1 Pada system pengolahan air, kalibrasi
terhadap sensor konduktivitas dilakukan
oleh supplier. Berdasarkan penjelasan
operator ybs, kalibrator yang digunakan
tidak mempunyai sertifikat kalibrasi
Validasi proses dilakukan sebelum Validasi proses belum Proses optimasi Open Lakukan validasi Open 2015 Apt Produksi, Laporan validasi proses
produk dipasarkan, jika tidak dilaksanakan karena terkendala formulasi segera proses setelah RD
memungkinkan, validasi dapat juga belum adanya rencana produksi diselesaikan formulasi optimal
dilakukan selama proses produksi rutin Zenilev (kategori slow moving)
dilakukan. serta optimasi formulasi
Kalibrasi peralatan hendaklah dilakukan Sensor konduktivitas memang Melaksanakan Closed Juni 2014 Menjadwalkan Closed Juni 2014 Teknik Sertifikat kalibrasi Conductivity
dengan menggunakan standar yang belum dikalibrasi sebelumnya, Kalibrasi bersertifikat Kalibrasi bersertifikat
dapat ditelusur terhadap standar yang karena masih dalam proses
tersertifikasi oleh kalibrator yang penjadwalan
tersertifikasi

2 Belum tersedia logbook pembersihan Pembersihan sistem pengolahan air Peralihan PIC baik operator dan Menyusun check list Closed Februari Melakukan Closed Juni 2014 Teknik Logbook pembersihan
system pengolahan air dan pembersihan hendaklah dicatat pada logbook. Pengawas Teknik dan logbook 2014 pengawasan oleh
pipa pada system pengolahan air belum Hendaklah tersedia prosedur tertulis pembersihan pipa Supervisor Teknik
tercakup dalam SOP pembersihan pipa pengolahan air.

3 Sistem AHU
a Adanya potensi resiko membahayakan Tata letak dan desain area produksi dan Karena adanya keterbatasan Menyusun check list Open Februari Revisi SOP dengan Open Juni 2014 Teknik
keamanan petugas serta kesulitan dalam peralatan hendaklah memungkinkan area penempatan AHU dan logbook 2014 penambahan
melakukan pembersihan filter AHU proses pembersihan tanpa potensi pembersihan pipa penetapan mengenai
karena tidak tersedia catwalk yang resiko bahaya terhadap keamanan prosedur keselamatan
memadai untuk mengakses AHU dan petugas. kerja
sebagian besar lantainya adalah plafon
yang terbuat dari gypsum

b Belum ada system alert/action dalam Hendaklah ada sistem pemantauan AHU SOP masih kurang lengkap Membuat system Open Juni 2014 Melakukan Open Juni 2014 Teknik
monitoring AHU berkala mengenai system alert / action alert dan SOP dalam pengawasan oleh
monitoring AHU monitoring AHU Supervisor Teknik