PERNYATAAN OTORISASI PEMERIKSAAN LATAR BELAKANG

BACKGROUND CHECKING AUTHORIZATION STATEMENT

Saya, Miliia 7106096204990001

Christy Aprilia Sundalangi Nomor KTP _________________________,
_________________________, memahami bahwa
dengan membubuhkan tanda tangan saya pada formulir ini, saya memberikan kepada International SOS
izin sepenuhnya untuk melakukan pemeriksaan latar belakang guna mengkonfirmasi identitas saya,
namun tidak terbatas pada, kualifikasi, referensi pekerjaan, catatan kriminal, pencegahan penipuan,
verifikasi KTP, SIM, dan semua akun media sosial saya.
I (name as above), ID Card Number (ID card as above), understand that by affixing my signature to this
form, I am giving International SOS full consent to conduct background screening checks to confirm my
identify, but not limited to, qualifications, employment references, criminal record, fraud prevention, ID
verification, drivers’ license and all social media accounts.

Saya juga memahami bahwa hal ini diperlukan jika saya ingin memenuhi seluruh kriteria pada posisi
Perawat
___________________________________ di International SOS, dan bahwa pemeriksaan latar belakang
yang sukses bukanlah jaminan saya akan dipekerjakan.
I also understand that this is necessary if I wish to meet all of the criteria for the position of (position as
above) at International SOS, and that a successful background check is not a guarantee of employment.

Saya setuju bahwa International SOS dapat menghubungi pemberi referensi saya, perusahaan
sebelumnya, dan pihak ketiga mana pun yang berwenang untuk mengkonfirmasi semua detail yang
tercantum dalam lamaran saya.
I agree that International SOS may contact my references, previous employers, and any applicable third
party to confirm all of the details that have been included in my application.

_________________________
Miliia Christy Aprilia Sundalangi 28 November, 2023
_________________________

Nama dan Tanda tangan Tanggal

Name and Signature Date

Privasi Anda penting bagi kami. Selama proses ini, informasi Anda akan tetap dirahasiakan. Jika lamaran kerja Anda
tidak berhasil, data Anda tidak akan didokumentasikan atau digunakan untuk tujuan lain.
Your privacy is important to us. Throughout this process, your information will remain confidential. If your job
application is not successful, your data will not be kept on file or used for any other purpose.

IDN.E.4.W-001C Background Checking Authorization Statement

Ver 1.00
Page 1