INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184

Telp. 022 – 6079141, 70966727, Fax. 022-6079139

______________________________________________________________________________

FORMAT PENILAIAN : CUCI TANGAN

MAHASISWA : ………………………………… TANGGAL : ……………………………..

NIM : ………………………………… TEMPAT : …………………………….

No Prosedur Nilai keterangan

poin 0 1 2
1 Membuka kran air otomatis 5
2 Membasahi tangan dan lengan 5
3 Mengoleskan cairan antiseptic pada bagian
jari (2-3 ml ), sela-sela jari , bagian
5
punggung dan telapak tangan selama 2
menit.
4 Mengusap antiseptik kearah lengan sampai
5
siku dengan gerakan sirkuler
5 Membilas dengan air mengalir mulai dari
arah jari , tangan dan lengan serta siku , jaga
jangan sampai air kembali mengkontaminasi
5
tangan yang sudah bersih dengan
mengangkat bagian jari, tangan dan lengan
diatas siku
6 Lakukan selama 1 menit. 5
7 Lakukan proses yang sama pada lengan yang
5
lain.
8 Total lamanya cuci tangan adalah 5-6 menit. 5
9 Masuk ke area kamar bedah dengan posisi
tangan di atas siku, gunakan siku untuk 5

mendorong tuas.
10 Keringkan lengan dan jari dengan handuk 5

steril dan jaga tehnik aseptik, kemudian l

 anjutkan dengan memakai gaun dan sarung
tangan steril.
Total Nilai

KETERANGAN
Lulus jika nilai ≥ 80
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai :
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Penguji

(…………………………….)