FAKTOR-FAKTOR KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM

MEDIS RAWAT INAP DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Skripsi

Diajukan Untuk Salah Satu Syarat Meraih Gelar Sarjana

Kesehatan Masyarakat pada Jurusan Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
UIN Alauddin Makassar

Oleh:

PUTRI DWIYANTI MARDAN

70200116117

JURUSAN KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas

limpahan berkah, rahmat, dan pertolongan serta hidayah-Nya sehingga penulis

diberikan kesempatan, kesehatan, dan keselamatan, serta kemampuan untuk dapat

menyelesaikan penyusunan skripsi ini yang berjudul ”FAKTOR-FAKTOR

KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI

RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR”. Shalawat dan salam atas junjungan kami

baginda Nabi Muhammad SAW yang telah menyampaikan kepada kami nikmat

Islam dan menuntun manusia kejalan yang lurus, yaitu jalan yang dikehendaki serta

diridhoi oleh Allah swt.

Penulisan skripsi ini bertujuan untuk memenuhi syarat sebagai tugas akhir

dalam menyelesaikan Sarjana Kesehatan Masyarakat (S.KM) pada Fakultas

Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar. Terimakasih pertama saya

ucapkan kepada Ibunda tercinta Ernawati dan Ayahanda Nasharuddin Mardan

terimakasih telah menjadi pahlawan, panutan untuk penyelesaian skripsi ini bentuk

terimaksih saya tidak mampu tercurahkan lebih dalam lagi disini tapi saya akan

memperlihatkan bagaimana pengabdian saya setelah ini Insya Allah, kakak tercinta

Indra Samudra dan adik tercinta Ilmi Angkasa, dan keluarga lainnya yang tidak

sempat saya sebutkan satu persatu, terimakasih atas dorongan, motivasi dan segala

suport baik dalam bentuk material maupun non material tanpa kalian saya tidak bisa

berada ditahap ini.

iii
 Dalam penyusunan skripsi ini, penulis menemukan berbagai banyak

rintangan dan kesulitan, baik itu yang datang dari pribadi peneliti sendiri maupun

yang datang dari luar. Namun, dengan penuh kesabaran peneliti dapat melewati

rintangan tersebut tentunya dengan petunjuk dari Allah SWT dan adanya bimbingan

serta bantuan dari semua pihak. Alhamdulillah skripsi ini dapat terselesaikan.

Oleh karena itu, melalui ucapan sederhana ini penulis ingin menyampaikan terima

kasih dan apresiasi setinggi-tingginya kepada:

1. Prof. Drs. Hamdan Juhannis, M. A, Ph. D, selaku Rektor Universitas Islam

Negeri Alauddin Makassar.

2. Dr. dr. Syatirah Jalaluddin, Sp. A, M. Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran

dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar.

3. Para Dekan, Staf dosen dan Staf Administrasi fakultas kedokteran dan ilmu

kesehatan yang telah memberikan bantuan selama masa perkuliahan.

4. Abd. Majid HR Lagu, SKM., M.Kes Selaku Ketua Jurusan Kesehatan

Masyarakat Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar.

5. Sukfitrianty Syahrir, SKM., M.Kes selaku Sekretaris Jurusan Kesehatan

Masyarakat Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam

Negeri Alauddin Makassar

6. Muhammad Rusmin, SKM., MARS selaku pembimbing 1 yang telah

membimbing dengan penuh kesabaran dan keikhlasan, senantiasa setia

memberikan bimbingan, koreksi dan arahan dalam penyelesaian skripsi ini.

7. Dr. H. M. Fais Satrianegara, SKM., MARS selaku pembimbing 2 yang telah

membimbing dengan penuh kesabaran dan keikhlasan, senantiasa setia

memberikan bimbingan, koreksi dan arahan dalam penyelesaian skripsi ini.

iv
8. Surahmawati, SKM, M.Adm.Kes selaku penguji akademik yang telah

memberikan petunjuk dan koreksi dalam penyelesaian skripsi ini.

9. Prof. Dr. H. M. Dahlan., M.Ag selaku penguji integrasi islam yang telah

memberikan petunjuk dan koreksi dalam penyelesaian skripsi ini.

10. Bapak dan Ibu Dosen Prodi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran dan

Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar yang telah menyumbangkan ilmu

pengetahuannya serta memotivasi untuk terus mengembangkan diri

11. Wali kota Makassar, beserta seluruh jajaran pemerintahan yang telah

mengizinkan dan membantu saya melakukan penelitian di wilayahnya,

12. Pimpinan dan seluruh staf Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji yang

telah banyak memberikan bantuan dan petunjuk demi kelancaran penelitian

dan penyusunan skripsi ini.

13. Seluruh Keluarga Besar Kesehatan Masyarakat UIN Alauddin Makassar yang

telah banyak mengajarkan arti dari sebuah proses pengembangan diri, berbagi

pengalaman dan inspirasi serta terus memotivasi sehingga skripsi ini dapat

terselesaikan.
14. Teman-teman seperjuangan Kesehatan Masyarakat Angkatan 2016

(Phoedactyl) yang senantiasa mendukung dan membantu dalam penyusunan

skripsi ini. Terima kasih telah menjadi keluarga, sahabat, sekaligus pelengkap

dalam mengarungi suka-duka dunia kemahasiswaan. Semoga kesuksesan

senantiasa menaungi kita.

15. Sahabat seperjuang dari awal kuliah sampai akhir kuliah, pemberi saran
terbaik, motivasi dan penggerak terbaik saat mulai merasa lelah, terima kasih

v
 untuk Nurinayah Arifuddin, Nely Karimah, Dian Ramdhani A dan

Halimatussa’diyah.

16. Teruntuk sahabat yang selalu setia memberikan motivasi dan dorongan di saat

penulis ingin menyerah; Azizah, Muchlis, dan Arief Wicaksono, Naura

Parida. Terimakasih sudah membantu jalannya penelitian ini terimakasih

untuk selalu ada menemani kapanpun dan dimanapun.

17. Teruntuk sahabat online Danty di Samarinda, Afra di Bogor, Najib di

Palangka Raya, dan lain-lain yang namanya tidak bisa saya sebutkan satu per

satu. Terimakasih karena selalu ada, memberikan dorongan, dan semangat

disaat penulis merasa lelah.

18. Serta semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan skripsi ini

yang tidak dapat disebutkan satu persatu. Akhirnya, semoga Allah SWT.

memberikan balasan yang setimpal kepada semua pihak yang telah membantu

proses penyelesaian skripsi ini. Semoga penelitian ini dapat memberikan

sumbangsih ilmu pengetahuan bagi seluruh pembaca, dan juga menjadi

pemantik semangat bagi seluruh mahasiswa untuk terus berkarya dalam

bidang penelitian. Wassalam.

Samata, 5 Desember 2020

Peneliti

PUTRI DWIYANTI MARDAN

NIM: 7020011611

vi
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................ ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................... iii

DAFTAR ISI .............................................................................................................. vii

DAFTAR TABEL.................................................................................................... viiii

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................... x

ABSTRAK .................................................................................................................. ix

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah ......................................................................... 1

B. Fokus Masalah dan Deskripsi Fokus ...................................................... 4

C. Rumusan Masalah ................................................................................... 5

D. Kajian Pustaka ....................................................................................... 6

E. Tujuan Penelitian .................................................................................. 11

F. Manfaat Penelitian ............................................................................... 11

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Tinjauan Tentang Rekam Medis.................... ....................................... 13

B. Tinjauan Tentang Rumah Sakit ................................. ...........................26

C. Tinjauan Tentang Amanah Dalam Pandangan Islam ........................... 34

D. Kerangka Teori ..................................................................................... 37

E. Kerangka Konsep .................................................................................. 38

vii
BAB III METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis dan Lokasi Penelitian .................................................................. 39

B. Waktu Penelitian .................................................................................. 39

C. Pendekatan Penelitian .......................................................................... 39

D. Informan Penelitain .............................................................................. 40

E. Metode Pengumpulan Data ................................................................... 41

F. Instrumen Pengambilan Data ....................................................................

G. Tehnik Pengambilan Data dan Analisis Data ...........................................

H. Pengujian Keabsahan Data .......................................................................

BAB 1V HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian ..................................................... 44

B. Hasil Penelitian ..................................................................................... 45

C. Pembahasan .......................................................................................... 50

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ...............................................................................................

B. Saran .........................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

viii
DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik Informan

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Pedoman Wawancara

Lampiran 2. Matriks Hasil Wawancara Informan

Lampiran 3. Dokumentasi penelitian

Lampiran 4. Lembar Perizinan Penelitian

Lampiran 5. Surat Telah Melakukan Penelitian

Lampiran 6. Riwayat Hidup Peneliti

x
 ABSTRAK
Nama : Putri Dwiyanti Mardan
NIM : 70200116117
Judul : Faktor-Faktor Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat
Inap Di Rsud Labuang Baji Makassar

Di Indonesia sudah melakukan kegiatatan pencatatan, semenjak masa pra

kemerdekaan. Hanya saja masih belum dilakukan dengan baik, dari segi penataan
maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Penaatan masih
tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit. RSUD Labuang Baji
Makassar ditemukannya beberapa permasalahan yang menyangkut kelengkapan
pengisian rekam medis. Terlihat dalam prakteknya, kurangnya pembubuhan nama
dan tanda tangan, anamnese, resume hasil diagnosa, ringkasan masuk dan keluar, dan
data keluarga yang masih kurang lengkap yang menjadi alasan ketidaklengkapan
rekam medis tersebut
Penelitian ini bertujuan untuk melihat faktor-faktor kelengkapan pengisian
berkas rekam medis rawat inap. Dengan jenis penelitian kualitatif. Lokasi penelitian
ini di RSUD Labuang Baji Makassar. Teknik pengambilan sampel menggunakan
perpositive sampling dengan pendekatan studi kasus.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa SDM di Rsud Labuang Baji Makassar,
sudah terpenuhi disetiap unit bagian, pemahaman para petugas kesehatan terkait
dengan Rekam medis juga sudah sangat bagus begitupun kedisiplinan para petugas
kesehatan, Sarana dan prasarana, yang ada di RSUD Labuang baji seperti form sudah
ada dan selalu ada ketika dibutuhkan, Metode, yang digunakan di RSUD Labuang
baji Makassar terkait dengan SOP, SOP sudah sangat jelas ada disetiap ruangan,
Kebijakan, kebijakan yang dikeluarkan Di RSUD Labuang Baji belum ada, ini yang
menjadi salah satu faktor ketidaklengkapan pengisian rekam medis,

Kata Kunci : Rekam Medis, SDM, Sarana dan Prasarana, Metode, kebijakan.

xi
 2

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus-menerus
mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya terjadi pada
bidang ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan dan profesi
kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara penyelenggaraan
kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah rumah sakit (UUD NO 44,
2009)
Setiap fasilitas kesehatan baik tingkat primer, sekunder, tersier wajib
menyelenggarakan rekam medis agar tercapainya tertib administrasi.
Ketidaklengkapan (Incomplete) rekam medis akan berpengaruh terhadap proses
pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan dan berdampak pada kualitas
pelayanan suatu rumah sakit. Permasalahan dan kendala utama dalam
pelaksanaan rekam medis adalah dokter (tenaga medis) tidak menyadari
sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik dalam sarana pelayanan
kesehatan maupun praktik perorangan, karena pada dasarnya para petugas
kesehatan atau dokter itu sendiri tidak membuat rekam medis dengan lengkap,
dengan jelas dan tidak tepat waktu (Siwayana et al., 2020)
Analisis data kelengkapan medis di RSGM Unsyiah pada umumnya lengkap
sebanyak 99,8%, dengan rincian rekam medis Prosthodonsia 96,1% lengkap,
rekam medis Konservasi 96,1%, rekam medis Penyakit Mulut 100%, rekam
medis Orthodonsia 98%, dengan rincian rekam medis Prosthodonsia 96,1%
lengkap, rekam medis Konservasi 96,1%, rekam medis Penyakit Mulut 100%,
rekam medis Orthodonsia 98%, rekam medis Periodonsia 94,3%, rekam medis
Pedodonsia 100% dan rekam medis Bedah Mulut 100% (Magribna, 2019).
 Berdasarkan (Devhy, 2019) persentase kelengkapan identifikasi pasien pada
rekam medis rawat inap di rumah sakit Ganesha sebanyak 95% rekam medis.
Kelengkapan identitas dokter pada rekam medis rawat inap di rumah sakit ganesa
sebanyak 96,8% rekam medis dan tidak lengkap sebanyak 3,2% rekam medis.
Persentase kelengkapan identitas perawat pada rekam medis rawat inap di rumah
sakit ganesa didapatkan sebanyak 85,3% rekam medis dan tidak lengkap
sebanyak 14,7% rekam medis
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis membuat terhambatnya hak pasien
terhadap dari isi rekam medisnya, mempersulit proses klasifikasi dan kodefikasi
penyakit, terhambatnya proses pembuatan laporan rumah sakit, terhambatnya
pembuatan tanda bukti untuk kasus kepolisian dan hukum, dan menghambatnya
proses pengajuan klaim ansuransi milik pasien. Ketidaklengkapan pengisian
rekam medis dapat mempengaruhi mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(Nurhadiah, Tatong Harijanto, 2016)
Di Indonesia sudah melakukan kegiatatan pencatatan, semenjak masa pra
kemerdekaan. Hanya saja masih belum dilakukan dengan baik, dari segi penataan
maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Penaatan masih
tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit. Pada tahun 1960
dengan di keluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit
harus (1) Memiliki dan mengolah data statistik sehingga dapat menghasilkan data
informasi yang up to date, (2) Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis
yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan
tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan

3
kesehatan termasuk rumah sakit menyelenggarakan dan menjalankan rekam
medis dengan baik (DepKes RI, 2006)
Dalam penelitian Nurhaidah dkk (2017) di Rumah Sakit Universitas
Muhammadiyah Malang menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang
masih tinggi di RS tersebut antara lain ditemukan tidak adanya kebijakan,
panduan dan SPO pengisian rekam medis, kesadaran dokter untuk mengisi rekam
medis kurang, tidak adanya data ketidaklengkapan rekam medis, system
monitoring dan evaluasi rekam medis tidak efektif dan alur berkas rekam medis
rawat inap yang tidak sesuai dengan standar.
Menurut pasal 46 ayat (1) UU RI No.29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran yang menyatakan bahwa “Rekam Medis merupakan berkas yang
berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.
Dan yang dimaksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Bila yang bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana
yang dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi akan dapat dipidana
dengan kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp.
50.000.000,00, dan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Siti Nadya Ulfa, 2018)
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnya di instalasi
rekam medis RSUD Labuang Baji Makassar ditemukannya beberapa
permasalahan yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Terlihat
dalam prakteknya, kurangnya pembubuhan nama dan tanda tangan, anamnese,
resume hasil diagnosa, ringkasan masuk dan keluar, dan data keluarga yang masih
kurang lengkap yang menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis tersebut.
Pasien yang begitu banyak dalam perharinya membuat dokter tidak bisa bekerja
dengan maksimal dalam mengisi rekam medis.

4
 5

Dari 10 rekam medis yang diperiksa peneliti, berdasarkan macam penyakit

ditemukan rekam medis yang tidak lengkap sebanyak (70%), pengisian ringkasan
pasien tidak lengkap (60%), dan pengembalian berkas rekam medis dari ruang
rawat inap ke bagian rekam medis terkadang terlambat sehingga adanya
pembuatan status pasien sementara. Ketentuan waktu maksimal pengembalian ke
bagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam dengan standar
kelengkapan pengisian rekam medis 100% hanya 30%.
Berdasarkan data dan fakta tersebut peneliti tertarik melakukan penelitian
secara mendalam mengenai faktor-faktor kelengkapan pengisian berkas rekam
medis rawat inap di RSUD Labuang Baji Makassar.

B. Fokus Penelitian dan Deskripsi Fokus

Demi menghindari terjadinya penafsiran yang berbeda-beda diantara
pembaca, maka perlu diberikan batasan pengertian pada beberapa istilah yang
digunakan dalam penelitian.
1. Fokus penelitian
Penelitian ini membahas tentang faktor-faktor kelengkapan pengisian
berkas rekam medis rawat inap di RSUD Labuang Baji Makassar.dengan
variabel yang terdiri dari: Sumber daya manusia, Sarana dan Prasarana,
Metode dan Kebijakan
2. Deskripsi Fokus
a. Sumber Daya Manusia (SDM)
Sumber daya manusia yang dimaksud dalam penelitian adalah
pengaruh sumber daya manusia (SDM) terhadap kelengkapan berkas
rekam medis pasien rawat inap di RSUD Labuang Baji.
b. Sarana dan Prasarana
Sarana dan prasarana yang dimaksud dalam penelitian ini pengaruh
sarana dan prasarana atau fasilitas yang ada terhadap kelengkapan
berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Labuang Baji.
 6

c. Metode
Metode yang dimaksud dalam penelitian ini adalah metode yang
digunakan terhadap kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat
inap di RSUD Labuang Baji.
d. Kebijakan
Kebijakan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah kebijakan yang
dapat dilakukan termasuk adanya imbalan atau kompensasi terhadap
kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Labuang
Baji.
C. Rumusan Masalah
Berdasarkan pada uraian latar belakang diatas maka permasalah yang akan
saya teliti adalah bagaimana faktor-faktor kelengkapan pengisian berkas
rekam medis rawat inap di RSUD Labuang Baji Makassar?
 7

D. Kajian Pustaka

N Nama/
Judul Variabel Jenis Penelitian Populasi/ Sampel Hasil
o Tahun
1 (Rahmatiqa Kelengkapan Kelengkapan Penelitian ini Populasi pada Berkas rekam medis yang lengkap adalah 66,4%
et al., 2020) Berkas Rekam berkas rekam merupakan penelitian ini adalah serta tidak lengkap sebanyak 33,6% sedangkan
Medis dan medis, klaim penelitian dengan semua berkas rekam persetujuan klaim BPJS sebanyak 60,8% dan tidak
Klaim BPJS di BPJS metode observasi medis dengan setuju sebanyak 39,2%. Kesimpulannya adalah ada
RSUD M. Zein analitik dengan menggunakan JKN- hubungan antara kelengkapan rekam medis dengan
Painan pendekatan cross KIS dengan sampel persetujuan klaim BPJS
sectional sebanyak 125 orang
2 (Hasibuan, Faktor-Faktor Faktor-faktor, Penelitian ini Populasi dalam Faktor yang paling mempengaruhi keterlambatan
2020) Yang keterlambatan menggunakan penelitian ini adalah dalam pengembalian berkas rekam medis dan
Mempengaruhi pengembalian metode penelitian petugas yang menjalankan prosedur yang telah ditetapkan di
Keterlambatan berkas rekam deskriptif berkaitan dengan rumah sakit pengembalian berkas rekam medis
Pengembalian medis kuantitatif pengisian rekam paling lama 1x24 jam, apabila pengembalian berkas
Berkas Rekam medis di RS khusus rekam medis mengalami keterlambatan maka akan
Medis Rawat Paru yang berjumlah sangat berpengaruh terhadap assembling, analisis,
Jalan Di UPT 15 orang coding, indixing, filling, dan laporan
Rumah Sakit
Khusus Paru
Tahun 2019
 8

3 (Erlindai, Faktor Faktor-faktor, Jenis penelitian Subjek pada penelitian Faktor penyebab keterlambatan waktu pengembalian
2019) Penyebab penyebab ini menggunakan ini terdiri dari seorang rekam medis rawat inap yaitu disebabkan oleh
Keterlambatan keterlambatan, penelitian dokter, perawat, dan dokter yang terlambat mengisi kelengkapan berkas
Waktu berkas rekam deskriptif petugas rekam medis rekam medis, belum adanya petugas khusus
Pengembalian medis pengembalian rekam medis rawat inap, serta jarak
Berkas Rekam instalasi rawat inap ke instalasi rekam medis yang
Medis Rawat cukup jauh sehingga mengakibatkan keterlambatan
Inap Di RS pengembalian berkas rekam medis rawat inap ke
Estomihi instalasi rekam medis.
Medan Tahun
2019
4 (Fadhillah, Faktor-Faktor Faktor-faktor, Penelitian ini Sampel dalam Analisis univariat menunjukkan rata-rata
2016) Yang kelengkapan merupakan penelitian ini kelengkapan medis oleh dokter adalah sebesar 88%,
Berhubungan dokumen rekam penelitian sebanyak 90 dokumen dan rata-rata kelengkapan rekam medis oleh perawat
Dengan medis explanatory rekam medis sebesar 89%. Indeks kinerja variabel pengetahuan
Kelengkapan research dengan dokter sebesar 75,45% dan perawat sebesar 85,82%.
Dokumen pendekatan cross Indeks kinerja variabel motivasi dokter adalah
Rekam Medis sectional sebesar 83,8% dan perawat 78,47%. Indeks kinerja
Rawat Inap Di variabel komunikasi dokter sebesar 83,1% dan
Rumah Sakit perawat sebesar 84,1%. Indeks kinerja variabel
Tahun 2018 penghargaan dokter 68,16% dan perawat 73,15%.
Indeks kinerja variabel komleksitas formulir dokter
adalah 70,05% dan perawat adalah 80,87%. Indeks
kinerja variabel kepemimpinan dokter 80,8% dan
perawat 79,3%. Indeks kinerja variabel supervisi
dokter 76,25% dan perawat 78,67%. Analisis
bivariat menunjukkan ada hubungan antara
komunikasi dokter (p=0,012), kompleksitas dokter
 9

(p=0,006), kepemimpinan dokter (p=0,015),

kepemimpinan perawat (p=0,026),supervisi perawat
(p=0,02) dengan kelengkapan rekam medis.

5 (Riyantika, Analisis Faktor Jenis penelitian Subjek pada penelitian Faktor presdiposisi (sumber daya manusia) yang
2018) Faktor-Faktor ketidaklengkap ini menggunakan ini terdiri dari seorang menjadi penyebab utama ketidaklengkapan
Penyebab an, resume penelitian dokter, perawat, dan pengisian resume rekam medis yaitu karena
Ketidaklengka medis deskriptif dengan petugas rekam medis kesibukan dokter sehingga menyebabkan
pan Pengisian pendekatan keterlambatan dalam kelengkapan resume rekam
Lembar kualitatif medis. Faktor pendukung (sarana) tidak menjadi
Resume Medis penyebab ketidaklengkapan resume medis di RS
Pasien Rawat Aisyiyah Ponorogo. Karena pihak rumah sakit sudah
Inap menyediakan sarana untuk menunjang kelengkapan
resume medis. Faktor pendorong (kebijakan dan
prosedur) disimpulkan bahwa faktor prosedur tidak
menyebabkan ketidaklengkapan resume medis.
Karena sebenarnya sudah ada peraturan dan
kebijakan yang dikeluarkan oleh pihak rumah sakir
untuk menunjang kelengkapan resume medis, yaitu
dengan teguran lisan maupun teguran tertulis.
6 (Ahluwalia, Faktor-Faktor Faktor-faktor, Penelitian ini Subjek penelitian ini 2 Hasil penelitian ini adalah pada dokumen lengkap
2016) Penyebab keterlambatan menggunakan orang petugas dan tepat waktu sebanyak 1,5%, dokumen lengkap
Keterlambatan pengembalian pendekatan assembling, 2 perawat dan tidak tepat waktu 80,45%, perbaikan dan tidak
Pengembalian dokumen rekam kualitatif bangsal, kepala seksi tepat waktu 18,5%. Penyebab sumber daya manusia,
Dokumen medis rekam medis. Objek kurangnya sosialisasi SPO, kurangnya kelengkapan
Rekam Medis penelitian ini adalah pengisian formulir rekam medis rawat inap
Rawat Inap proses pengembalian
dokumen rekam medis
 10

rawat inap

7 (Lieskyantik Faktor Faktor-faktor, Penelitian ini Sampel dalam Dari 92 berkas rekam medis rawat inap yang tidak
a& Penyebab penyebab menggunakan penelitian ini adalah tepat sebanyak 63,04% berkas rekam medis rawat
Purwanti, Keterlambatan keterlambatan, metode deskriptif 92 berkas rekam inap dan sebanyak 36,96% berkas rekam medis
2018) Pengembalian berkas rekam dengan medis rawat inap rawat inap merupakan berkas rekam medis yang
Berkas Rekam medis pendekatan kembali tepat waktu. Faktor penyebab keterlambatan
Medis Rawat kualitatif pengembalian berkas rekam medis rawat inap yaitu,
Inap Di RS Tk. karena kurangnya ketelitian dan kepatuhan tenaga
II. dr. medis dalam pengisian kelengkapan berkas rekam
Soedjono medis rawat inap dan belum adanya petugas khusus
Magelang untuk memantau dalam pengembalian rekam medis
rawat inap.

8 (Rohman, Analisa Faktor Penelitian ini Sampel dalam Hasil penelitian ini mengetahui jumlah
2017) Faktor-Faktor penyebab menggunakan penelitian ini adalah keterlambatan pengembalian berkas rekam medis
Penyebab keterlambatan, metode kualitatif seluruh berkas rekam dari masing-masing ruang rawat inap. Ruang mas
Keterlambatan pengembalian deksriptif medis pasien rawat mansyur presentase keterlambatan pengembalian
Pengembalian berkas rekam inap, 16 petugas rawat berkas rekam medis sebesar 48%, ruang ahmad
Berkas Rekam medis inap, dan 1 petugas dahlan presentase keterlambatan pengembalian
Medis Pasien rekam medis di bagian sebesar 64%, ruang siti walidah presentase
Rawat Inap Ke assembling keterlambatan pengembalian berkas rekam medis
Unit Kerja sebesar 52%, ruang fahruddin presentase
Rekam Medis keterlambatan pengembalian berkas rekam medis
Di Rumah sebesar 25%. Berdasarkan presentase di atas, ruang
Sakit Umum ahmad dahlan paling sering yang terlambat
 11

Muhammadiya mengembalikan berkas rekam medis.

h Ponorogo
9 (Siti Nadya Faktor-Faktor Faktor-faktor, Penelitian ini Sampel yang Hasil penelitian ini menunjukkan ditemukan
Ulfa, 2017) Yang kelengkapan menggunakan digunakan sebanyak kelengkapan sebesar 74%. Dan faktor-faktor yang
Mempengaruhi rekam medis rancangan studi 56 rekam medis rawat mempengaruhi kelengkapan rekam medis dapat
Kelengkapan rawat inap, kasus deskriptif inap. ditemukan dengan melakukan observasi dan
Rekam Medis fishbone wawancara yaitu, waktu untuk melengkapi rekam
Rawat Inap medis tidak cukup/sibuk, tidak ada sanksi yang
Dengan diterapkan, kurangnya sosialisasi, pelaksanaan
Menggunakan pengisian rekam medis belum sesuai standar
Diagram prosedur operasional, formulir analisis kuantitatif
Fishbone Di belum mencakup semua komponen dan pendanaan
Rumah Sakit kelengkapan rekam medis terbatas.
Pertamina Jaya
Tahun 2017.
10 (Nurhadiah, Faktor-Faktor Faktor-faktor, Penelitian ini Sampel yang Hasil wawancara dan observasi ditemukan tidak
Tatong Penyebab penyebab menggunakan digunakan sebanyak adanya kebijakan, panduan SOP pengisian rekam
Harijanto, Ketidaklengka ketidaklengkap rancangan studi 40 dokumen rekam medis, kesadaran dokter untuk mengisi rekam medis
2016) pan Pengisian an, berkas kasus deskriptif medis kurang, tidak adanya data ketidaklengkapan rekam
Berkas Rekam rekam medis medis, sistem monitoring dan evaluasi rekam medis
Medis Rawat tidak efektif dan alur berkas rekam medis rawat inap
Inap di Rumah yang tidak sesuai dengan standar. Sebagai solusi
Sakit untuk meningkatkan ketidaklengkapan pengisian
Universitas rekam medis yaitu dengan membuat kebijakan,
Muhammadiya panduan, dan SOP tentang pengisian rekam medis.
h Malang
 12

E. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan
pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Labuang Baji
Makassar.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengaruh sumber daya manusia terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap di
RSUD Labuang Baji Makassar
b. Untuk mengetahui pengaruh sarana dan prasarana yang ada terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap di
RSUD Labuang Baji Makassar
c. Untuk mengetahui pengaruh metode yang digunakan terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap di
RSUD Labuang Baji Makassar
d. Untuk mengetahui pengaruh adanya imbalan atau kompensasi
terhadap kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap
di RSUD Labuang Baji Makassar
F. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan:
1. Manfaat Ilmiah
Diharapkan dapat menjadi masukan dan menambah wawasan dan
pengalaman bagi peneliti melalui penelitian lapangan.
2. Bagi Instansi
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi
tentang Faktor-Faktor Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar.
 13

3. Bagi Institusi
Memberikan informasi bagi kampus tentang Faktor-Faktor Kelengkapan
Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang
Baji Makassar.
4. Bagi Program Studi
Menambah bahan kepustakaan dan pengembangan keilmuan bagi civitas
akademik terutama mengenai Faktor-Faktor Kelengkapan Berkas Rekam
Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Makassar.
5. Bagi Peneliti
Sebagai pengalaman yang berharga bagi peneliti dalam rangka
memperluas wawasan pengetahuan mengenai Faktor-Faktor Kelengkapan
Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Makassar.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, serta
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (DepKes RI, 2006). Dalam peraturan Menteri Kesehatan
No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Kemenkes Nomor: 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yaitu salah satu dari tujuh kompetensi
perekam medis adalah manajemen unit kerja manajemen informasi
kesehatan/rekam medis yaitu perekam medis mampu mengelola unit kerja yang
berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan
unit kerja manajemen informasi kesehatan (MIK)/rekam medis (RM) di instalasi
pelayanan kesehatan.
Dalam artian yang lebih sederhana, rekam medis merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah (DepKes RI, 2006)

14
 15

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan, sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri merupakan salah satu bentuk yang tercantum dalam uraian tugas (Job
Discription) pada unit instalansi rekam medis. Adapun proses kegiatan
penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah
sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada pasien. Selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di
rumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengolahan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien datang
berobat, dirawat, atau untuk keperluan lainnya (Maliang et al., 2019)
2. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis
Menurut (Watung et al., 2018), ada delapan kegunaan rekam medis di rumah
sakit yang disebut sebagai Communication, Information, Administrative, Legal,
Financial, Research, Education, Documentary (CIALFRED), yaitu:
1. Communication Use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
dalam bagian memberikan pelayanan, pengobatan, dan perawatan pasien.
 16

2. Information Use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi
sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan.
3. Administrative Use
Isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
4. Legal Use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta pesediaan bahan tanda bukti
menegakkan keadilan.
5. Financial Use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial) karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menerapkan biaya pembayaran pelayanan medis di
rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak
dapat di pertanggungjawabkan.
6. Research Use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis dikarenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dalam bidang kesehatan.
7. Education Use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan yang isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi.
8. Documentary Use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai untuk bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
 17

Manfaat rekam medis dalam Konsil Kedokteran Indonesia (2007) terbagi

menjadi 6 manfaat, yaitu:
1. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan, dan
tindakan medis yang baru diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis
Bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan, dan tindakan medis bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khsusunya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan
jumlah penderita padaa penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin, dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik.
3. Isi Dokumen Rekam Medis
Dalam menentukan isi rekam medis, para petugas medis memerlukan acuan
yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal mengenai
 18

data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien. Untuk itu
berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi isi rekam
medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan.
Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya, yaitu:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksana;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diangosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
 19

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga pelayanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis baru di isi dengan jelas, benar, lengkap, dan tepat waktu oleh
petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah
dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai denga pedoman tertulis, tepat
waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2x24 jam rekam medis kembali
dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke unit rekam medis.
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembar ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut: nama pasien, nomor rekam
medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan pekerjaan.
Informasi lain yang perlu dicatat, yaitu: status perkawinan, ikut serta
dalam asuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim oleh,
nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga terdekat dan
alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat inap, tanggal dan jam keluar
 20

ruang rawat inap, bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas, lama dirawat, diagnosis
akhir (utama, lain-lain, dan komplikasi), operasi/tindakan, anestesi yang diberikan
(jika ada), infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada), imunisasi yang pernah
didapat, imunisasi yang diperoleh selama dirawat, transfusi darah (jika ada),
keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
b. Anamnase dan Pemeriksaan Fisik
Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan
petunjuk pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi: keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga,
keadaan sosial, catatan tentang perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkan
pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi.
c. Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter harus mengamati:
a. Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditanda tangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya yang menunjukkan dia benar-
benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit
 21

c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter

harus ada didalam rekam medis
d. Catatan medis harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis.
d. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk yang seterusnya ditambah ditambah selama pasien
didalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan
selama pasien dalam perawatan memberikan perkembangan ini harus dibuat
setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang
dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditanta
tangani oleh dokter pemeriksa.
e. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan pasien formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus keatas.
f. Ringkasan Keluar
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan
oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk
pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis
singkat misalnya untuk kasus kecelakaan ringan.
Tujuan dibuatnya resume ini yaitu:
e. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila
pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit.
 22

f. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

g. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan
persetujuan pimpinan).
h. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan pengobatannya. Resume ini harus
ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut:
i. Mengapa pasien masuk rumah sakit;
j. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik;
k. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan;
l. Bagaimana keadaan pasien saat keluar;
m. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan.
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah ringkasan
masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila
diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat. Bagi
pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab
kematian (Depkes RI, 2006).
4. Kerahasiaan Rekam Medis
Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya
sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia dikarenakan hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan per undang-undangan yang berlaku.
Rekam medis bersifat rahasia yang berarti tidak semua orang bisa
membaca dan mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam
masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat
 23

dilihat dalam Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008, pasal 10 ayat 1 yang

menyatakan bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola, dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes sebagaimana
yang dinyatakan di atas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban tersebut ada
batasnya. Informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri
atau demi kepentingan kesehatan pasien. Selain itu, informasi tersebut bisa dibuka
atas permintaan aparat penegak hukum asalkan mendapat perintah dari
pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk
kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis.
5. Mutu Rekam Medis
Rekam medis yang bermutu adalah:
a. Akurat, yang dimaksud dengan akurat adalah menggambarkan proses dan
hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
b. Lengkap, yang dimaksud lengkap adalah mencakup seluruh kekhususan
pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
c. Terpercaya, yang dimaksud terpercaya adalah dapat digunakan dalam
berbagai kepentingan
d. Valid atau sah adalah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir
yang diukur
e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan
g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaannya di dalam maupun di luar organisasi
h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan yang diterapkan
i. Terjamin kerahasiaannya
j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang
 24

6. Standar Penliaian Pelayanan Rekam Medis

Berdasarkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit,
Standar Pelayanan Rumah Sakit, Standar Pelayanan Rekam Medis dan
Manajemen Informasi Kesehatan antara lain ditetapkan sebagai berikut:
a. Rumah sakit harus menyelenggarakan Manajemen Informasi Kesehatan
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional
b. Adanya panitia rekam medis dan Manajemen Informasi Kesehatan yang
bertanggung jawab pada pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
1) Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;
2) Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;
3) Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
4) Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan;
c. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
d. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
e. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
1) Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang
masih digunakan;
2) Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
f. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non
aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.
g. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
 25

dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat
darurat, dan pelayanan lainnya.
h. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
i. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
j. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, sebagai berikut:
1) Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam
24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
2) Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
3) Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan otopsi
belum ada;
4) Semua rekam medis diberikan kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang.
k. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
medis aktif maupun non aktif.
l. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
m. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan, seperti:
1) Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
2) Konsulen mendapat informasi yang dibutuhkan;
3) Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
4) Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
5) Pasien mendapatkan informasi yang berkesinambungan tentang
perawatan.
 26

n. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh orang yang berhak di rumah
sakit, pasien yang masuk diberi catatan tanggal, dan nama pemeriksaan.
o. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
p. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
q. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
1) Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
2) Nama lengkap pasien;
3) Alamat lengkap;
4) Orang yang perlu dihubungi.
r. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus di
sampul depan berkas rekam medis.
s. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir saat
pasien pulang.
t. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
1) Riwayat penyakit keluarga;
2) Keadaan sosial;
3) Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
u. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
v. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
w. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anastesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
x. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
 27

y. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume

medis) sudah harus dilengkapi.
z. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian
mutu rumah sakit.
B. Rumah Sakit
1. Pengertian Rumah Sakit
Ada beberapa macam definisi rumah sakit dimana masing-masing orang
memiliki pendapat yang berbeda mengenai rumah sakit. Beberapa macam
definisi rumah sakit, yaitu:
a. Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi
menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit
(kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah
sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat
penelitian medik.
b. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI No.44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit).
c. Menurut Roemer dan Friedman yang ada didalam buku karangan Aditama
(2015:5), rumah sakit setidaknya punya lima fungsi. Pertama, harus ada
pelayanan rawat inap dengan fasilitas diagnostik dan teraupetiknya.
Berbagai jenis spesialisasi, baik bedah maupun non bedah harus teredia.
Pelayanan rawat inap ini juga meliputi pelayanan keperawatan, gizi,
farmasi, laboratorium, radiologi, dan berbagai pelayanan diagnostik serta
teraupetik lainnya. Kedua, rumah sakit harus memiliki pelayanan rawat
jalan. Ketiga, rumah sakit harus memiliki pelayanan pendidikan dan
latihan. Keempat, rumah sakit perlu melakukan penelitian dalam bidang
kedokteran dan kesehatan, karena keberadaan pasien di rumah sakit
 28

merupakan modal dasar untuk penelitian ini. Kelima, rumah sakit juga
punya tanggung jawab untuk program pencegahan penyakit dan
penyuluhan kesehatan bagi populasi disekitarnya.
Berdasarkan pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa rumah sakit
adalah suatu organisasi sosial dan kesehatan yang tidak hanya
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna kepada
orang sakit yang dilakukan oleh tenaga medis profesional di bidang kesehatan
melalui pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Namun juga
merupakan tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran,
perawat dan berbagai tenaga kesehatan lainnya. Rumah sakit juga harus punya
setidaknya lima fungsi yaitu: harus ada pelayana rawat inap dengan fasilitas
diagnostik dan teraupetiknya, rumah sakit harus memiliki pelayanan rawat
jalan, rumah sakit harus mempunyai pendidikan dan pelatihan, rumah sakit
perlu melakukan penelitian dibidang kedokteran dan kesehatan, rumah sakit
juga punya tanggung jawab untuk program pencegahan penyakit dan
penyuluhan kesehatan bagi populasi disekitarnya.
2. Jenis Pelayanan Rumah Sakit
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain
ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
 29

d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan.
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang
masih digunakan.
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non
aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.
7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat
darurat, dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit adalah sebagai
berikut:
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam
24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
 30

b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan

setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan otopsi
belum keluar;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang.
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
medis aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yang berkesinambungan tentang
perawatan.
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam, dan nama pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
b. Nama lengkap pasien;
c. Alamat lengkap;
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis
di sampul depan berkas rekam medis.
 31

19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir saat
pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
a. Riwayat penyakit keluarga;
b. Keadaan sosial;
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anastesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24. Setiap diagnosa atau tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi
penyakit berdasarkan standar yang berlaku.
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian
mutu rumah sakit.
3. Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit
Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005), indikator kinerja rumah
sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis. Dengan
tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan
meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian, dan perlindungan hukum.
Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh
informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan, dan seluruh hasil
pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab.
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2x24 jam untuk rawat
 32

inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat adalah <24 jam. Frekuensi
pembaharuan data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan.
Ariani membagi faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja dalam pengisian
berkas rekam medis menjadi 4, yaitu:
a) Faktor yang berhubungan dengan individu: pengetahuan, sikap, motivasi,
beban pekerjaan, kepuasan suasana kerja, pemahaman hokum.
b) Faktor yang berhubungan dengan manajemen: pelatihan, pengawasan,
pembimbingan, dan fasilitas.
c) Faktor yang berhubungan dengan organisasi: kepemimpinan, struktur
organisasi, dan SOP (kebijakan).
d) Faktor yang berhubungan dengan lingkungan kerja: kondisi fisik dan
psikis.
4. Faktor Yang Mempengaruhi
Menurut (Karmila, 2019), Faktor-Faktor yang mempengaruhi kelengkapan
rekam medis antara lain:
a. Faktor sumber daya tenaga kesehatan, terutama dokter, paramedic seperti
perawat, dan petugas lainnya dalam kepatuhan pengisian rekam medis.
b. Faktor sarana dan prasarana, seperti formulir atau lembaran rekam medis,
tempat dan juga fasilitas untuk pengisian rekam medis.
c. Faktor metode/standar operasional prosedur yang lengkap dalam
pengisian rekam medis.
d. Faktor pembiayaan dan pengawasan, perlu adanya evaluasi yang
dilakukan secara berkesinambungan untuk mempertahankan dan menjaga
kelengkapan rekam medis.
Adapun penelitian yang dilakukan (Kencana et al., 2019) di RSUD Bogor
yang menyatakan bahwa ada beberapa factor yang mempengaruhi kepatuhan
dokter dalam mengisi rekam medis di rumah sakit tersebut, diantaranya:
 33

a. Masa kerja
Pengalaman kerja adalah salah satu yang mempengaruhi kinerja dokter
karena masa kerja yang semakin lama maka keahliannya akan semakin
baik dikarenakan dokter tersebut mampu melakukan penyesuaian dengan
pekerjaannya. Dokter yang sudah lama bekerja akan lebih paham dan
mengerti tentang keuntungan pengisian rekam medis yang lengkap
sehingga akan membuat rekam medis dengan baik. Selain itu dokter yang
masa kerjanya lebih singkat masih membutuhkan waktu untuk beradaptasi
dengan lingkungan kerja.
b. Tingkat pengetahuan dokter
Semakin tinggi tingkat Pendidikan dan pengetahuan maka akan semakin
memahami keuntungan dari rekam medis yang baik sehingga rekam medis
akan diisi dengan baik dan lengkap.
5. Teori Perilaku
Perilaku manusia berasal dari dorongan dalam diri manusia yang
merupakan suatu usaha memenuhi kebutuhan yang ada dalam diri manusia.
Perilaku tidak bisa dilepaskan dari lingkungan sosial yang berkembang di
sekitar individu tersebut. Yang dimaksud dengan perilaku kesehatan adalah
suatu tanggapan seseorang terhadap hal-hal yang berkaitan dengan suatu
penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan dan minuman, serta
lingkungan (Setyawati, 2018).
Menurut (Notoatmodjo, 2007) membedakan perilaku manusia
berdasarkan bentuk respon terhadap stimulus dibagi menjadi 2 bagian, yaitu:
1) Perilaku tertutup (covert behavior), hal ini ditunjukkan dalam bentuk
perhatian, persepsi, pengetahuan atau kesadaran, dan reaksi lainnya yang
tidak tampak.
2) Perilaku terbuka (Overt Behavior), yaitu dalam bentuk tindakan yang
nyata.
 34

Faktor-faktor yang menyebabkan perubahan perilaku dapat dibedakan

menjadi 3 bagian, yaitu: faktor predisposisi, faktor pemungkin, dan faktor
penguat. Faktor predisposisi adalah faktor-faktor yang mendahului terhadap
perilaku atau dasar dan motivasi bagi pelaku. Yang termasuk faktor
predisposisi adalah pengetahuan, keyakinan, nilai, dan sikap. Faktor
pemungkin adalah factor yang memungkinkan sesuatu motivasi terlaksana,
yang termasuk di dalamnya adalah keterampilan, sumber daya prbadi, sumber
daya komuniti. Sumber data yang dimaksud meliputi fasilitas pelayanan
kesehatan yang terjangkau, biaya, jarak, transportasi, atau jam operasional.
Faktor penguat atau reinforcing merupakan faktor penyerta yang dating
sesudah perilaku tersebut mendapat respon. Faktor ini yang menentukan
apakah tindakan kesehatan mendapat dukungan atau tidak. Sumber faktor ini
dipengaruhi tujuan dan jenis program misalnya keluarga, pemimpin, rekan
kerja, teman sejawat (Setyawati, 2018).
Hasil yang diinginkan dari perilaku yaitu kinerja. Kinerja merupakan
kesuksesan seseorang dalam melaksanakan tugas.. Kinerja yang baik
dihasilkan dari kemauan usaha, kemampuan, serta faktor yang mendukung
dari lingkungan dan tidak mendapat hambatan yang berarti. Menurut
(Wibowo, 2010) kinerja pegawai dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
1) Faktor individu, yang termasuk dalam faktor individu adalah keterampilan
dan juga kemampuan, latar belakang (pengalaman, keluarga), dan
demografis (umur, daerah, asal, dan lain sebagainya).
2) Faktor organisasi, yang termasuk didalamnya adalah sumber daya,
kepemimpinan, imbalan/kompensasi, struktur organisasi, dan pekerjaan.
3) Faktor psikologis yaitu persepsi, sikap, kepribadian, pola belajar, dan juga
motivasi.
4) Menurut Timpe dan Dale dalam Setyawati (2018), kinerja dipengaruhi oleh
2 faktor yaitu faktor internal dan faktor eksternal. Faktor internal
merupakan faktor yang berasal dari dalam diri sendiri. Yang termasuk
 35

dalam faktor internal adalah masa kerja, pengetahuan, motivasi. Sedangkan

faktor eksternal adalah faktor yang berasal dari luar yang dapat
mempengaruhi seseorang, seperti lingkungan kerja, organisasi, ataupun
kepemimpinan.
C. Tinjauan Umum Tentang Amanah Dalam Pandangan Islam
Amanah secara etimologis dari bahasa arab dalam bentuk mashdar dari
amānatan yang berarti jujur dan dapat dipercaya. Sedangkan dalam bahasa
Indonesia amanah berarti pesan atau perintah. Menurut kamus Al-Munawir
pengertian ‫ االياَت‬itu adalah segala yang diperintahkan Allah kepada hamba-Nya.
Amanah adalah salah satu bahasa Indonesia yang telah di sadur dari bahasa Arab
ke dalam kamus bahasa Indonesia. Kata yang menunjukkan makna kepercayaan
menggunakan dua kata yaitu amanah atau amanat. Kata “amanah” dikemukakan
dalam Al-Qur’anul Karim semuanya bermakna menepati janji dan pertanggung
jawaban. Jelaslah kiranya makna “amanah” secara umum tidak ada sesuatu yang
dapat menimbulkan keraguan atau salah pengertian mengenai tujuan yang
dimaksud, yaitu taqlif kalau ada sementara ahli tafsir yang tidak tegas
menyebutkan istilah taqlif sekurang-kurangnya mereka telah menerangkan
perincian soal dan kaitannya satu sama lain, yaitu soal-soal yang tidak dapat
dipisahkan dari pengertian “amanah”. Amanah adalah kepercayaan yang
diberikan oleh Allah SWT kepada makhluknya. Bahwasanya kita sebagai
hambanya yang doif tentunya terdapat khilaf dan lupa. Manusia diberikan beban
oleh Allah SWT yang sangat luar biasa. Setiap orang berkewajiban melakukan
amanah atau kejujuran dalam setiap hal yang dihadapinya, termasuk juga dalam
pengisian berkas rekam medis. Akan tetapi banyak diantaranya yang tidak
sanggup memikulnya karena tidak mempunyai kejujuran dan imu pengetahuan.
Pengisian berkas rekam medis yang baik adalah berkas rekam medis yang
lengkap dan sesuai dengan keadaan pasien. Pengisian berkas rekam medis yang
tidak lengkap akan menghambat penyediaan informasi bagi rumah sakit. Firman
Allah SWT dalam Q.S. Al-Anfal (8) ayat 27 yaitu:
 36

َ‫س ۡو َل َوتَ ُخ ۡونُ ٰۡۤوا اَمنتِ ُك ۡم َواَ ۡنـت ُ ۡم تَعۡ لَ ُم ۡون‬

ُ ‫الر‬ َ ٰ ‫ٰۤيـاَيُّ َها الَّذ ِۡينَ ا َمنُ ۡوا َل تَ ُخ ۡونُوا‬
َّ ‫ّللا َو‬
Terjemahannya:
“Wahai orang-orang yang beriman! Janganlah kamu mengkhianati Allah
dan Rasul dan (juga) janganlah kamu mengkhianati amanat yang
dipercayakan kepadamu, sedang kamu mengetahui”
Dalam Tafsir Al Misbah pada Surah Al-Anfal ayat 27 diterangkan bahwa
amanah itu segala sesuatu yang berada dalam genggaman manusia, yang
diantaranya adalah agama. Dijelaskan pula bahwa amanah dalam pundah
manusia mencakup empat aspek. Pertama, antara manusia dan Allah, seperti
aneka ibadah, misalnya nadzar. Kedua, antara seseorang dan orang lain, seperti
titipan , rahasia, dan lain-lain. Tiga, antara seseorang dan lingkungan, antara lain
menyangkut pemeliharaannya agar dapat juga dinikmati oleh generasi
mendatang. Dan keempat, amanah dan dirinya sendiri antara lain menyangkut
kesehatannya.
Selain itu, dijelaskan juga dalam Hadis Riwayat Al Hakim dan Abu Zarr
tentang amanah yang berbunyi:

ٙ ‫ ذ عه ي‬ٛ‫فضشب ب‬: ‫هُ؟ قال‬ٙ ً‫سخع‬

‫اأبا دس‬ٚ :‫كب ثى قال‬ ّ ‫سل انهت أال ح‬
ٕ ‫اس‬ٚ :‫قهج‬
‫اال ي اخ ْذا بح َٓقا‬. ‫انقايت جز ذايت‬ ٛ ‫ٕو‬ٚ ‫ٔآََا‬.‫ ف ٔآََا أياَت‬ٛ‫اَك ضع‬
ٔ‫سا انحا كى ع اب دس‬ ٔ . (‫ َٓفا‬ٛ ّ‫ه‬ٛ ‫اد انذ ع‬
Artinya:
“Aku bertanya kepada Rasulullah SAW, “Wahai Rasulullah, sudikah engkau
tak mempekerjakan aku? Rasulullah menepuk dua pundakku dengan
tangannya, kemudian bersabda, “wahai Abu Zarr, engkau itu lemah.
Sesungguhnya kekuasaan itu amanah dan sesungguhnya pada hari kiamat
kehinaan dan penyesalan, kecuali orang yang mengambilnya (diangkatnya)
 37

dengan cara yang benar dan menunaikan kekuasaannya dengan benar pula.”
(HR. Al-Hakim dari Abu Zarr)”
 38

D. Kerangka Teori

Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan berkas

Lubis (2009) Huttman (1991) Gibson (2008)

1. Sumber daya manusia 1. Tenaga 1. Faktor individu

a. Dokter 2. Metode a. Keterampilan
b. Perawat 3. Sarana dan kemampuan
c. Petugas lainnya 4. pembiayaan b. Latar belakang
2. Sarana dan prasarana 2. Faktor organisasi
a. Formulir/lembaran a. Sumber daya
rekam medis b. Kepemimpinan
b. Tempat c. Kebijakan
c. Fasilitas untuk d. Struktur
pengisian rekam organisasi
medis e. Pekerjaan
3. Metode 3. Faktor psikologi
a. Standar operasional a. Persepsi
prosedur yang lengkap b. Sikap
dalam pengisian rekam c. Kepribadian
medis d. Pola belajar
4. Pembiayaan dan e. motivasi
pengawasan

Gambar 2.1

Teori lubis(2009), Huttman (1991) & Gibson (2008)

 39

E. Kerangka Konsep

Sumber Daya Manusia

( SDM)

Sarana dan Prasarana

Faktor-faktor yang
Metode mempengaruhi kelengkapan
berkas

Kebijakan
40
 41

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis Penelitian dan Lokasi Penelitian

1. Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriptif
yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih mendalam tentang Faktor-
Faktor Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di RSUD Labuang Baji
Makassar tahun 2021.
2. Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian dilakukan di RSUD Labuang Baji Makassar yang terletak di
Jalan DR. Sam Ratulangi No. 81, Kecamatan Mamajang, Kota Makassar.
B. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan November 2021 sampai selesai.
C. Pendekatan Penelitian
Penelitian ini menggunakan pendekatan studi kasus, dimana penelitian ini
memusatkan diri secara intensif pada satu obyek tertentu yang mempelajarinya
sebagai suatu kasus. Data studi kasus dapat diperoleh dari semua pihak yang
bersangkutan, dengan kata lain dalam studi ini dikumpulkan dari berbagai sumber.
D. Informan Penelitian
Informan dalam penelitian ini adalah para pengambil kebijakan dan petugas
rekam medis di RSUD Labuang Baji Makassar. Penentuan informan menggunakan
Purpositive Sampling, yaitu teknik pengambilan sampel dengan pertimbangan
tertentu. Dalam penelitian ini adalah yang berkaitan dengan pengisian berkas rekam
medis di RSUD Labuang Baji Makassar. Karena akan melakukan penelitian tentang
Faktor-Faktor Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap dengan
pendekatan sistem, maka sampel yang dipilih adalah orang yang mempunyai peran
dalam pengisian berkas rekam medis di RSUD Labuang Baji Makassar, yaitu kepala
rekam medis, dokter, dan perawat.
 42

1. Informan kunci
Kepala instalasi rekam medis RSUD Labuang Baji Makassar.
2. Infroman Utama
a. Dokter pada RSUD Labuang Baji Makassar
b. Perawat pada instalasi rawat inap RSUD Labuang Baji Makassar
3. Kriteria Informan
a. Informan yang berstatus PNS
b. Informan yang sudah berkeluarga
E. Sumber Data
Berbagai sumber data dari penelitian ini yang membantu dalam mendapatkan
atau mengumpulkan informasi mengenai faktor-faktor kelengkapan pengisian berkas
rekam medis rawat inap di RSUD Labuang Baji Makassar diantaranya adalah:
1. Data Primer
Merupakan data yang didapatkan melalui interview secara langsung dan
dokumentasi yang terkait dengan tujuan penelitian berdasarkan protokol Covid-19
(dengan pemakaian APD dan Physical Distancing).
2. Data Sekunder
Merupakan data yang diperoleh dari internet dengan melakukan studi pustaka
dengan membaca, mencatat, dan mempelajari lengkap atau referensi seperti jurnal,
website, skripsi, dan karya tulis ilmiah.
F. Metode Pengumpulan Data
Dalam studi kasus dilakukan dalam latar alamiah, holistik, dan mendalam.
Terdapat beberapa teknik pengumpulan data, tetapi yang lebih dipakai dalam
penlitian ini adalah observasi, wawancara, dan dokumentasi.
1. Wawancara Mendalam
Wawancara mendalam (in-depth interview) yang didalamnya berlangsung
tanya jawab secara langsung berdasarkan protokol Covid-19 (dengan pemakaian APD
dan physical distancing) dan pembicaraan terlibat mengenai berbagai aspek
permasalahan yang ingin diteliti.
 43

2. Observasi
Teknik ini dilakukan dengan cara pendekatan dan pengamatan langsung ke
lapangan terkait berdasarkan protokol Covid-19 (dengan pemakaian APD dan
physical distancing).
Observasi langsung ke lapangan diharapkan dapat mengoptimalkan hasil yang
didapatkan. Peneliti dapat melihat langsung keadaan yang sebenarnya terjadi
dilapangan.
3. Dokumentasi
Teknik pengumpulan dokumentasi merupakan mencari informasi melalui
catatan peristiwa yang sudah terjadi, dapat berupa tulisan, gambar, atau dokumen
yang berbentuk karya dari seseorang (Sugiyono, 2018).
G. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini yaitu instrumen peneliti
utama dalam penelitian ini adalah peneliti itu sendiri. Peneliti sebagai instrumen
utama dalam penelitian membutuhkan alat atau saran yang membantu memudahkan
pengambilan data di lapangan.
Instrumen penelitian adalah fasilitas atau sarana yang digunakan penelitian untuk
mengumpulkan informasi terkait dengan apa yang ingin diteliti secara sistematis
sehingga dapat mempermudah pengumpulan dan pengolahan data. Instrumen yang
digunakan untuk membantu peneliti dalam penelitian ini sebagai berikut:
1. Pedoman wawancara, pedoman observasi, serta pedoman studi
dokumentasi
2. Buku catatan, kamera, perekam suara, serta alat lainnya yang mendukung
dalam penelitian ini.
H. Teknik Pengolahan Data dan Analisis Data
Analisis data dalam penelitian kualitatif adalah mengumpulkan,
mengorganisasikan, mengklasifikasikan, dan memilah data untuk mendapatkan data
yang penting menjadi sebuah informasi.
 44

Analisis data kualitatif menurut Miles dan Huberman dilakukan secaa

interaktif melalui proses data reduction, data display, dan verification. Sedangkan
menurut Spradeley dilakukan secara berurutan, melalui proses analisis, taksonomi,
kompenensial, tema budaya (Sugiyono, 2017).
Teknik analisis data mempunyai beberapa tahap yaitu reduksi data, penyajian
data, dan penarikan kesimpulan.
1. Reduksi data
Miles dan Huberman berpendapat bahwa reduksi data merupakan proses
pemilihan, pemusatan perhatian pada penyederhanaan, pengabstrakan, transformasi
data kasar yang muncul dari catatan-catatan lapangan. Tahap reduksi data dapat
menyederhanakan data hasil wawancara untuk mendapatkan hasil yang lebih
maksimal.
2. Penyajian data
Setelah data di reduksi, langkah analisis selanjutnya adalah penyajian data.
Penyajian data merupakan sebagai sekumpulan informasi tersusun yang memberikan
kemungkinan adanya penarikan kesimpulan dan penambilan tindakan.
Penyajian data berupa teks naratif dalam bentuk uraian, hubungan antara
variabel yang satu dengan yang lainnya. Dalam penelitian ini akan menyajikan uraian
mengenai Faktor-Faktor Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di
RSUD Labuang Baji Makassar.
3. Penarikan kesimpulan
Tahap ini merupakan tahap penarikan kesimpulan dari semua data yang
telah diperoleh sebagai hasil dari penelitian. Penarikan kesimpulan atau veriikasi
adalah usaha untuk mencari atau memahami makna/arti, keteraturan, pola-pola,
penjelasan, alur sebab akibat atau proposisi.
I. Pengujian Keabsahan Data
Uji keabsahan data meliputi uji data (validitas internal), uji depenabilitas data
(reliabilitas), uji transferabilitas (validitas eksternal/generalisasi), dan uji
komfirmabilitas (obyektivitas).
 45

Namun yang digunakan dalam pengujian keabsahan data dalam penelitian ini
adalah:
1. Triangulasi
Triangulasi adalah teknik pemeriksaan keabsahan data yang memanfaatkan
sesuatu yang lain. Di luar data itu untuk keperluan pengecekan atau sebagai
pembanding terhadap data itu. Lebih spesifik triangulasi yang digunakan dalam
penelitian ini adalah triangulasi sumber. Triangulasi sumber adalah membandingkan
dan mengecek balik derajat kepercayaan suatu informasi yang diperoleh melalui
waktu dan alat yang berbeda dalam penelitian kualitatif. Hal ini dapat dicapai salah
satunya dengan jalan atau cara membandingkan hasil wawancara narasumber atau
informan satu dengan narasumber/informan penelitian yang lain.
2. Menggunakan Bahan Referensi
Bahan referensi disini adalah adanya bahan pendukung untuk membuktikan
data yang telah kita temukan. Sebagai contoh data hasil wawancara perlu didukung
dengan adanya rekaman/transkrip wawancara, foto-foto atau dokumen autentik untuk
mendukung kredibilitas data. Selain itu hasil penelitian diperkuat dengan
membandingkan hasil penelitian terdahulu (Sulistiyono, 2015).
 46

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian
1. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji didirikan oleh Zending Gereja
Geroformat Surabaya, Malang dan Semarang sebagai Rumah Sakit Zending, yang
diresmikan pada tanggal 12 Juni 1938 dengan kapasitas 25 buah tempat tidur.
Tahun 1946-1948 Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji mendapatkan
bantuan dari Pemerintah Indonesia Timur (NIT), dengan merehabilitasi gedung-
gedung yang hancur akibat perang dan digunakan untuk menampung para korban
akibat perang.
Pada tahun 1949-1951, Zending mendirikan bangunan permanen sehingga
kapasitas tempat tidur menjadi 170 buah dan tahun 1952-1955 Pemerintah Daerah
Kotapraja Makassar diberikan tambahan bangunan ruangan sehingga kapasitas
tempat tidur menjadi 190 buah
Sejak tahun 1955 Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji dibiayai oleh
Pemerintah Daerah Tingkat I Sulawesi Selatan dan tahun 1960 Zending menyerahkan
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji pada Pemerintah Daerah Tingkat I
Sulawesi Selatan dan dikelola oleh Dinas Kesehatan Provinsi Dati I Sulawesi Selatan
dengan klasifikasi Rumah Sakit C.
Terhitung mulai tanggal 16 Januari 1996 melalui Peraturan Daerah Provinsi
Dati I Sulawesi Selatan Nomor: 2 Tahun 1996 kelas Rumah Sakit ditingkatkan dari
Rumah Sakit kelas C menjadi Rumah Sakit kelas B non pendidikan.
Pada akhir Desember 2004 Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
terakreditasi 12 bidang pelayanan dengan status akreditasi lanjutan.

Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar terletak di bagian selatan
Kecamatan Mamajang tepatnya di Jalan Dr. Ratulangi No 81 Makassar. Adapun
batas-batas geografis sebagai berikut:
 47

a) Sebelah utara berbatasan dengan Jalan Landak Lama

b) Sebelah timur berbatasan dengan Jalan Tupai
c) Sebelah selatan berbatasan dengan Perumahan Pendeta Ekss
d) Sebelah barat berbatasan dengan Jalan Dr. Ratulangi
2. Visi dan Misi Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
a) visi
Menjadi Rumah Sakit unggulan Provinsi yang inovatif dan kompetitif tahun 2023
b) Misi
1) Mewujudkan pelayanan prima yang inovatif
2) Mewujudkan profesional SDM yang kompetitif
3) Mewujudkan sarana dan prasarana yang berkualitas
4) Meningkatkan efektifitas dan efisiensi anggaran rumah sakit
B. Hasil Penelitian
1. Karakteristik Informan
Pengambilan data yang dilakukan dalam penelitian ini salah satunya adalah
data primer yang dilakukan melalui wawancara mendalam. Adapun informan
dalam penelitian ini adalah Kepala instalasi rekam medis, Dokter dan perawat
pada instalasi rawat inap. Berikut karakteristik informan.
 48

Tabel 1.1 Karakteristik Informan

Kode informan Umur Jenis pendidikan Jabatan

(thn) kelamin
MF 48 P Ners Perawat
N 36 P Ners Perawat
BS 53 L S.Sos., RMIK Kepala rekam
medis
D 36 P S.ked Dokter
Sumber data primer peneliti
Tabel 1.1 diatas memperlihatkan karakteristik informan
2. Hasil Penelitian
a) Sumber Daya Manusia (SDM)
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara mendalam yang telah
dilakukan terkait dengan pengetahuan dokter, kepala ruang rekam medis dan
perawat mengenai arti penting dari rekam medis
Sangat penting pengisian rekam medis, diibaratkan seperti nyawa untuk
pelaporan (Perawat, 48thn)

rekam medis itu sendiri merupakan hal atau catatan yang sangat penting
dari pasien yang sewaktu-waktu ada kesalahan, kita bisa melihat kembali
catatan rekam medisnya (Perawat, 36 thn)

sebuah catatan untuk mencatat diagnosa pasien tersebut (Dokter, 36 thn)

Fasilitas yang diberikan Dokter, semua tercatat dalam rekam medis, agar
pasien suatu saat ada catatan dokter yang salah bisa dilihat kembali
catatan rekam medis seperti pada diagnosa pasien tersebut (Kepala
Rekam Medis, 53 thn)
 49

Hasil observasi dan wawancara mendalam yang telah dilakukan terkait

dengan kedisiplinan Dokter dan perawat pada pengisian rekam medis

Yang menjadi masalah sekarang ini kedisiplinan dokter, untuk sekarang

sekitar 60-80% untuk pengisian rekam medis yang dilakukan dokter,
masih banyak yang tidak lengkap pengisiannya tersebut (Kepala Rekam
Medis, 53 thn)

Kalau perawat, pengisian rekam medisnya sekitar 90-100% lengkap

tersebut (Kepala Rekam Medis, 53 thn)

b) Sarana dan Prasarana

Hasil observasi dan wawancara mendalam yang telah dilakukan terkait
dengan ketersediaan dan kelengkapan form pada bagian rekam medis

Tersedia, tapi kadang juga ada keterlambatan dari ruang depan sehingga
kadang biasa kami masih menunggu (Dokter, 36 thn)

Selalu tersedia dan selalu ada tiap dibutuhkan (Perawat, 36 thn)

Ya, harus dilakukan pengecekan kembali sebelum pulang, dan form yang
dibutuhkan selalu ada, tapi kadang juga kurang (Perawat, 48thn)

formulir itu tercukupi, baik itu rawat inap dan rawat jalan kami lengkapi
dengan sistem manual (Kepala Rekam Medis, 53 thn)
 50

c) Metode (kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian rekam medis)

Hasil observasi dan wawancara mendalam yang telah dilakukan terhadap
Perawat, Dokter, dan Kepala Ruang Rekam Medis terkait dengan pengetahuan
mengenai SOP.
Kurang jelas juga, karena kita setahunya perawat ini saja kita kerja,
selesai pengisian kemudian dilaporkan (Perawat, 48thn)

Sudah ada sebelum masuk ruangan masing-masing hanya saja kadang kita
kurang melirik (Perawat, 36thn)

SOP atau prosedur sudah ada dan sangat jelas dan sudah seharusnya
dijalankan sesuai prosedur (Dokter, 36 thn)

SOP untuk dokter dan perawat sudah ditempel disetiap ruangan dan
sangat jelas, bisa kembali dicek kebenarannya, karena kita rekam medis
sangat memperhatikan hal tersebut (Kepala Rekam Medis, 53thn)

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara mendalam yang telah

dilakukan terkait dengan kendala pengisian rekam medis pada dokter perawat dan
kepala ruang rekam medis
Kendalanya ialah lembaran yang banyakanya harus diisi dengan
berulang-ulang (Perawat, 48thn)

Kendalanya saya kadang lupa tanda tangan, kadang saya ditemui dua kali
baru saya ingat (Dokter, 36 thn)

Kendalanya ada pada dokter yang suka menunda tanda tangan akhirnya
pengisiannya terbengkala (Kepala Rekam Medis, 53thn)
 51

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara mendalam yang dilakukan

langsung oleh informan kepada, perawat, dokter dan kepala ruangan mengenai
pengecekan kembali pada kelengkapan pengisian buku rekam, tepat waktu
pengisian rekam medis.
Diusahakan pengisiannya harus lengkap selengkap mungkin (Perawat,
36thn)

Harus tepat waktu, karena akan ada namanya lagi penyetoran, dan
penyetoran lain lagi namanya dan waktunya pasti berbeda-berbeda
(Perawat, 48thn)
Dibuka kembali secara manual satu persatu, ketika dibandingkan
pengisian rekam medis yang lengkap dan yang tidak lengkap masih banyak
yang tidaklengkap, kita sebagai rekam medis kadang bingung dan masih
kewalahan mencari perawat atau dokter yang belum melengkapi
catatannya setelah menyetor (Kepala Rekam Medis, 53thn)
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara mendalam yang dilakukan
langsung oleh informan kepada, perawat, dokter dan kepala ruangan mengenai
pengembalian rekam medis apabila terdapat ketidaklengkapan saat pengisian
Ya, sedikit saja tidak lengkap pasti dikembalikan (Perawat,36thn)

Tidak sering, hanya beberapa saja yang kadang tidak lengkap

pengisiannya (Perawat, 48thn)

Tugas kami rekam medis, mencari dokter atau perawat yang melakukan
pengisian tidak lengkap untuk dapat melengkapi yang tidak lengkap
(Kepala Rekam Medis, 53thn)

Berdsarkan hasil observasi langsung dan wawancara mendalam yang telah

dilakukan informan kepada petugas kesehatan (Dokter, perawat) mengenai
 52

sosialisasi, dimana sosialisasi tersebut didapatkan dari kepala ruang rekam

medis
Kalau saya tidak, mungkin kepala ruangan disini yang dapat
sosialisasinya (Perawat, 48thn)

ada, hanya saja waktu itu saya tidak masuk, tapi katanya dokter lain ikut
sosialisasi tersebut (Dokter, 36thn)
d) Kebijakan
Berdasarkan hasil observasi langsung dan wawancara mendalam yang telah
dilakukan informan kepada perawat dan Dokter terkait dengan sanksi yang
didapatkan apabila terdapan ketidaklengkapan pengisian pada catatan rekam
medis
Kalau sanksi sepertinya tidak perlu, karena sudah seharusnya diusahakan
lengkap pengisiannya (Perawat, 48thn)

Sampai saat ini saya belum mengetahui juga sanksi yang didapatkan ketika
ada lembaran yang tidak terisi (Dokter, 36thn)

Sampai sekaran belum ada sanksi, semestinya ada, agar tidak terjadi lagi
hal seperti ini (Kepala Rekam Medis, 53thn)

C. Pembahasan
1. Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia adalah pendayagunaan, pengembangan, penilaian,
pemberian balas jasa, dan pengelolaan individu anggota organisasi atau
kelompok pekerja (Hasibuan & Sp Malayu, 2019). Pada penelitian ini SDM yang
ada pada Rumah Sakit sudah Cukup terpenuhi disetip unitnya.
Pada penelitian ini hasil wawancara yang telah didapatkan terkait dengan arti
penting dari rekam medis itu sendiri. Pernyataan dari Dokter, perawat dan kepala
 53

rekam medis mengatakan bahwa rekam medis itu sendiri merupakan suatu nyawa
bagi pasien yang sangat penting, karena rekam medis merupakan catatan
diagnosa dari pasien itu sendiri, sewaktu- waktu diagnosa pada pasien itu salah,
Dokter perawat dan rekam medis lainnya bisa mengecek kembali catatan Rekam
medis pasien yang telah diisi sebelumnya.
Penelitian ini sejalan dengan (Nuraini, 2015), rekam medis merupakan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien juga sangat penting dalam
menolong seseorang dalam kondisi tertentu, informasi yang komprehensif
sebelum melakukan intervensi klinis dapat memperbaiki outcome pelayanan
kesehatan. Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 268 yahun 2008, juga
mengatakan bahwa rekam medis merupakan berkas berisikan catatan, dn
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien.
Sumber Daya Manusia (SDM) yang paling besar proporsi dari tenaga
kesehatan lain tentunya mempunyai tanggung jawab untuk memberikan
pelayanan keperawatan yang optimal dan berkualitas terhadap pasien secara
berkesinambungan. Oleh sebab itu, disiplin tenaga keperawatan perlu
diperhatikan untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Menurut kepala rekam
medis saat diwawancarai, informan mengatakan bahwa ketika dibandingkan
kedisiplinan perawat dan Dokter cukup berbanding jauh, Dokter masih saja ada
diantara 60-80% sedangkan Perawat sudah bisa dikatakan 90-100%. Hal ini
diakibatkan karena Dokter susah diatur karena persatuannya kuat.
2. Sarana dan Prasarana
Sarana dan Prasarana diperlukan sebagai penunjang operasional kegiatan
seperti pada ketersediaan form pada bagian rekam medis. Dari hasil observasi
dan wawancara yang telah dilakukan mengenai ketersediaan form pada bagian
rekam medis, Dokter dan perawat di Rumah sakit Labuang Baji Makassar
mengatakan bahwa sudah tersedia hanya saja terkadang bagian rekam medis
 54

diruangan depan kadang lambat sehingga pengisiannya juga telah, namun kepala
rekam medis mengatakan bahwa ketersediaan form selalu ada dan tidak pernah
tidak ada ketika sudah dibutuhkan.
Kepala rekam medis juga mengatakan bahwa pengecekan pengisian rekam
medis selalu dilakukan sebelum pulang agar data yang tersimpan tidak salah.
Untuk mencapai tujuan yang telah ditentukan pada rekam medis maka sangat
dibutuhkan form, form itu sendiri merupakan Formulir dan formulir merupakan
alat yang penting untuk menjalankan organisasi karena bermanfaat untuk
menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan, merekam data pelayanan untuk
mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian
dalam bentuk tulisan dan sebagai alat komunikasi.
3. Metode
Kelengkapan pengisian rekam medis sangat penting agar dapat menghasilkan
rekam medis yang bermutu dan memiliki nilai kegunaan rekam medis seperti
menurut Widjaya (2014), diantaranya adalah sebagai alat komunikasi, evaluasi
kualitas, pembayaran dan perlindungan hukum. Rekam medis yang tidak lengkap
akan mempengaruhi informasi yang disampaikan, pembayaran pelayanan
kesehatan yang telah diberikan dan tidak bisa digunakan sebagai bukti
perlindungan hukum jika sewaktuwaktu diperlukan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang izin praktek kedokteran BAN 1 pasal 1
ayat 10 Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat intruksi atau
langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja
tertentu, dimana untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan
yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.
Dari hasil wawancara yang telah dilakukan di RSUD Labuang Baji terkait
metode SOP, perawat mengatakan SOP yang ada kurang jelas, perawat
mengatakan bahwa mereka tidak memperhatikan SOP dia hanya bekerja seperti
biasanya lalu kembali pulang, Dokter juga mengatakan bahwa SOP sudah ada
 55

dan sudah seharusnya dijalankan sesuai prosedur. Namun, kepala rekam medis
mengatakan dan sangat berbanding terbalik dengan pernyataan perawat, rekam
medis mengatakan bahwa SOP sudah di tempel disetiap unit ruangan dan sangat
jelas, untuk lebih jelasnya juga kami yang melakukan wawancara diberi waktu
untuk mengecek kembali kebenarannya.
Pernyataan yang dilakukan perawat juga sejalan dengan (Karmila, 2019)
Standar Operasional Prosedur (SOP) belum dilaksanakan secara maksimal,
dan belum terdapat bentuk evaluasi pada Dokter, perawat, atau bidan
mengenai kelengkapan pengisian dokumen rekam medis.
Faktor yang menyebabkan terjadinya ketidaklengkapan pengisian lembar
rekam medis pasien diantaranya adalah keterbatasan waktu petugas pemberi
pelayanan pada saat pasien yang berkunjung sangat banyak, dan kurangnya
kesadaran dari petugas pemberi pelayanan akan pentingnya kelengkapan
pengisian lembar rekam medis pasien (Karmila, 2019)
Kendala yang mungkin saja terjadi pada penigisian rekam medis di RSUD
Labuang Baji Makassar, hasil wawancara mengatakan bahwa kendala utama
yang terjadi karena kesibukan dokter yang lupa untuk tanda tangan juga
kewalahan perawat saat mengisi rekam medis secara berulang-ulang. Penelitian
ini sejalan dengan (Nurul Safitri, 2016) mengatkan bahwa Ketidaklengkapan
pengisian rekam medis lebih disebabkan oleh kesibukan Dokter, memiliki beban
kerja yang tinggi, kurangnya pengetahuan tentang ALFRED, kurangnya kerja
sama antara dokter, perawat dan tenaga kesehatan, tidak adanya pengawasan dan
evaluasi serta tidak ada sanksi yang diberikan. Penelitian sebelumnya
mengatakan bahwa kendala dari ketidaklengkapan yaitu terhambatnya kegiatan
pelaporan dan pengajuan klaim serta menyebabkan mutu pelayanan kesehatan
rendah (Lestari & Muflihatin, 2020).
Pengecekan pengisian kembali selalu dilakukan sebelum pasien pulang agar
tidak terjadi kesalahan dikemudian hari. Hasil wawancara langsung yang telah
dilakukan mengatakan bahwa pengecekan harus selalu dilakukan dan diusahakan
 56

juga harus terisi lengkap karena setelah pengisian ada yang namanya lagi
penyetoran dan jika pada saat penyetoran masih ada yang tidak lengkap maka,
dokter atau perawat yang bertugas saat itu di cari kembali untuk melengkapi
lembaran rekam medis. Dari hasil wawancara juga mengatakan bahwa tidak
semua pengisian rekam medis tidak lengkap, hanya ada satu atau dua saja.
Namun, kepala rekam medis mengatakan bahwa ketika dibandingkan
kelengkapan dan ketidaklengkapan yang banyak itu tidak lengkap.
Pemberian sosialisasi sangat dibutuhkan sebelum melakukan pekerjaan
terkhusus di RSUD Labuang Baji Makassar terkait sosialisasi pengisian rekam
medis, hal ini juga dibenarkan oleh kepala rekam medis bahwasanya sosialisasi
sudah dilakukan kepada tenaga kesehatan dan dokter sebelum melakukan
pekerjaan agar tidak terjadi lagi kesalahan.
4. Kebijakan
Dalam UU RI No. 29 Tahun 2004 dijelaskan bahwa sanksi akan diberikan jika
tidak melengkapi rekam medis. Namun pada saat melakukan wawancara di
RSUD Labuang Baji Makassar, kepala rekam medis mengatakan bahwa belum
ada sanksi yang diberikan apabila melakukan kesalahan dalam pengisian rekam
medis, hal ini seharusnya dianggap openting dan harus dijalankan agar tidak
terjadi lagi yang namanya ketidaklengkapan.
Penelitian sebelumnya mengatakan bahwa sanksi sangat diperlukan pada tiap
rumah sakit agar pengisian rekam medis selalu lengkap, presentase yang
didapatkan dari peneliti sebelumnya ialah rata-rata kelengkapan sebanyak
77,56% dan tidak lengkap 22,44% dengan pencatatan tanggal masuk lengkap
sebanyak 100%, waktu masuk yang lengkap sebanyak 96,5%, Anamnase lengkap
sebanyak 63,8%, Pemeriksaan fisik lengkap sebanyak 68,9%, Diagnosis lengkap
sebanyak 75,9%, Pengobatan/Tindakan lengkap sebanyak 62,1%, Persetujuan
tindakan lengkap sebanyak 91,3%, Catatan observasi klinis lengkap sebanyak
68,9%, Ringkasan pulang lengkap sebanyak 53,4%, Nama dan tanda tangan
dokter lengkap sebanyak 94,8%. (Nurul Safitri, 2016).
 57

D. Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan penelitian ini terletak pada:
1. Masih dalam keadaan Pandemi, sehingga para informan susah untuk ditemui.
2. Kurangnya waktu informan saat di wawancara.
 58

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian Faktor-Faktor Kelengkapan Pengisian

Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Labuang Baji Makassar
1. SDM di RSUD Labuang Baji Makassar, sudah terpenuhi disetiap unit
bagian, pemahaman para petugas kesehatan terkait dengan Rekam medis
juga sudah sangat bagus begitupun kedisiplinan para petugas kesehatan
sudah diakui kepala rekam medis sangat bagus.
2. Sarana dan prasarana, yang ada di RSUD Labuang baji seperti form sudah
ada dan selalu ada ketika dibutuhkan hanya saja keterlambatan yang
kadang menjadi penghambat
3. Metode, yang digunakan di RSUD Labuang baji Makassar terkait dengan
SOP, SOP sudah sangat jelas ada disetiap ruangan, kendala yang biasa
terjadi hanya saja ada pada keterlambatan dari Dokter, akan tetapi selalu
ada pengecekan ulang terhadap pengisian rekam medis
4. Kebijakan, kebijakan yang dikeluarkan di RSUD Labuang Baji belum ada,
ini yang menjadi salah satu faktor ketidaklengkapan pengisian rekam
medis, namun petugas kesehatan selalu berusaha untuk mengisi rekam
medis selengkap mungkin
B. Saran
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, maka peneliti memberikan
beberapa saran, yaitu:
1. Bagi pihak RSUD Labuang Baji Makassar adalah sebagai berikut:
a. Memperketat kembali kedisiplinan para Dokter dan Tenaga Medis
b. Selalu melakukan sosialisasi tentang pengisian Rekam Medis
c. Mengadakan atau memberikan sanksi kepada Tenaga kesehatan atau
Dokter yang tidak mengisi dengan lengkap catatan rekam medis.

58
2. Bagi tenaga Kesehatan
Dalam penelitian ini saran bagi tenaga kesehatan di RSUD Labuang Baji
Makassar lebih memperhatikan SOP dan mengikuti sosialisasi pengisian
rekam medis, agar tidak lagi terjadi kesalahan.
3. Bagi peneliti selanjutnya
Dalam penelitian ini tentunya memiliki keterbatasan yang menjadi saran
bagi peneliti selanjutnya, yaitu agar mampu menganalisa dan menggali
informasi kepada para tenaga kesehatan terhadap kelengkapan berkas isian
Rekam medis.
 DAFTAR PUSTAKA

Ahluwalia. (2016). Faktor-Faktor Penyebab Keterlambatan Occupation Of The Precision Of The Main Diagnosis Code.
IOSR Journal Of Economics And
Finance,3(1),56.Https://Www.Bertelsmann Stiftung.De/Fileadmin/Files/Bst/Publikationen/Grauepublikationen/MT_
Globalization_Report_2018.Pdf%0Ahttp://Eprints.Lse.Ac.Uk/43447/1/India_Globalisation%2CSocietyAnd
Inequalities%28lsero%29.Pdf%0Ahttps://Www.Quora.Com/What-Is-The
Erlindai. (2019). Faktor Penyebab Keterlambatan Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rs Estomihi
Medan Tahun 2019. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda, Vol 4(2), 626–636.
Fadhillah, H. (2016). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Oleh Dokter Di Rsud Dr. Rasidin Padang Tahu. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas.
Hasibuan, A. S. (2020). Gambaran Karakteristik Petugas Pendistribusian Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Di UPT
Rumah Sakit Khusus Paru Tahun 2019. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi …, 269.
Https://Jurnal.Uimedan.Ac.Id/Index.Php/JIPIKI/Article/View/428
Hasibuan, & Sp Malayu. (2019). Manajemen Sumber Daya Manusia (Edisi Revisi). Jakarta: Bumi Aksara.
Karmila. (2019). Faktor - Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Berdasarkan Fishonediagram Di Puskesmas Jetis Ponorogo. Karmila, 1–10.
Kencana, G., Rumengan, G., & Hutapea, F. (2019). Analysis Of Medical Record Filling Completeness At Inpatient Care
Facilitiy Of X Hospital. Jurnal Manajemen Kesehatan Yayasan RS. Dr. Soetomo, 5(1), 27–37.
Lestari, D. F. A., & Muflihatin, I. (2020). Analisis Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di
Puskesmas Kota Anyar. J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 2(1), 226–233.
Lieskyantika, Y., & Purwanti, E. (2018). Faktor Penyebab Keterlambatan Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap
 Di Rs Tk. Ii. Dr. Soedjono Magelang. Tugas Akhir. Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta, 1–9.
Http://Repository.Unjaya.Ac.Id/2474/

Magribna, P. (2019). Medis, Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pelayanan Medik Rawat Jalan Di RSGM Unsyiah
Rumah Sakit Sebagai Salah Satu Fasilitas Pelayanan Kesehatan Diwajibkan Untuk Membuat Rekam.
Maliang, M. I., Imran, A., & Alim, A. (2019). Sistem Pengelolaan Rekam Medis (Studi Kualitatif Di Puskesmas Tamalate
Makassar Tahun 2019). Window Of Health : Jurnal Kesehatan, October, 315–328.
Https://Doi.Org/10.33368/Woh.V0i0.198
Notoatmodjo. (2007). Promosi Kesehatan Dan Ilmu Perilaku. (R. Cipta (Ed.)).
Nuraini, N. (2015). Analisis Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis Di Instalasi Rekam Medis RS “ X ” Tangerang Periode
April-Mei 2015. Jurnal Administrasi Rumah Sakit, 1(2), 147–158.
Nurhadiah, Tatong Harijanto, T. D. (2016). Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat
Inap Di Rumah Sakit. 29(3), 258–264. Http://Jkb.Ub.Ac.Id/Index.Php/Jkb/Article/View/1642
Nurul Safitri. (2016). Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Haji
Medan Tahun 2016. Skripsi, 113.
Pamungkas, T., Marwati, W., & Salikhah. (2010). Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Di Rumah
Sakit Pku Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Masyarakat.
Rahmatiqa, C., Sulrieni, I. N., & Novita Sary, A. (2020). Kelengkapan Berkas Rekam Medis Dan Klaim Bpjs Di Rsud
M.Zein Painan. Jurnal Kesehatan Medika Saintika, 11(1), 11. Https://Doi.Org/10.30633/Jkms.V11i1.514
RI, D. (2006). Pedoman Pengelolaan Rekam Rumah Sakit Di Indonesia Rev.II.. (Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
(Ed.)).
Riyantika, D. (2018). Analisis Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Lembar Resume Medis Pasien Rawat
Inap. Strada Jurnal Ilmiah Kesehatan, 7(1), 69–73. Https://Doi.Org/10.30994/Sjik.V7i1.153
Rohman, R. N. K. (2017). Analisa Faktor-Faktor Penyebab Keterlambatan Pengembalian Berkas Rekam Medis Pasien
Rawat Inap Ke Unit Kerja Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Ponorogo. Cakra Buana
Kesehatan, 7(9), 27–44.
Siti Nadya Ulfa, L. W. (2017). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Dengan
Menggunakan Diagram Fishbone Di Rumah Sakit Pertamina Jaya Tahun 2017. Jurnal INOHIM, 5(1), 39–44.
Https://Inohim.Esaunggul.Ac.Id/Index.Php/INO/Article/View/141/121
Siwayana, P. A., Purwanti, I. S., & Murcittowati, P. A. S. (2020). Tinjauan Literatur : Faktor-Faktor Penyebab
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Literature Review : Factors Causing
Incompleteness Filling Medical Records In Hospital Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan. Jurnal Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan, 3(2), 46–52.
UUD RI. (2004). Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran. Jakarta.
UUD RI. (2009). Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta.
UUD RI. (2009). Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. Jakarta.
Watung, L., Posangi, J., Saputro, A., Suryawati, C., Agushybana, F., Rizqiyah, R., Ernawaty, E., Nuraini, N., Semarang,
K., ZAHARA, N. U., Dewi, N. F., Han, E. S., & Goleman, Daniel; Boyatzis, Richard; Mckee, A. (2018). Sistem
Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Madani Medan Tahun 2018. Kesehatan Masyarakat,
1(2), 147–158.
Wibowo. (2010). Manajemen Kinerja. PT. Raja Grafindo Persada.
WHO. (2011). World Health Statistics . Geneva: Who Press.
LAMPIRAN
Lampiran I
IDENTITAS INFORMAN I (DOKTER & PERAWAT)
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :

No Fokus Masalah Pertanyaan

1 SDM Menurut anda apa arti rekam medis pada pelayanan pasien?

2 Sarana dan prasarana Apakah form yang anda butuhkan selalu tersedia dan lengkap?

3 Metode Apakah anda Mengetahui SOP pengisian Rekam medis?

Apa saja kendala yang dihadapi dokter dalam pengisian rekam medis pasien

Apakah anda selalu mengisi rekam medis pasien dengan lenkap

Apakah anda mengisi rekam medis pasien tepat waktu

 Jika ada yang tidak lengkap diisi dokter, apakah ada petugas yang mengembalikan
berkas tersebut pada dokter untuk dilengkapi kembali?

jika ada seberapa sering petugas mengembalikan berkas pada anda untuk
dilengkapi?
Sebelum pasien pulang apakah anda melakukan pengecekan kembali pada
pengisian rekam medis?
Apakah anda pernah mendapatkan sosialisasi tentang pengisian rekam medis?
Kebijakan Bagaimana punishment atau sanksi oleh pihak management rumah sakit terhadap
dokter yang tidak mengisi lengkap berkas rekam medis rawat inap?
 PEDOMAN WAWANCARA

FAKTOR-FAKTOR KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR TAHUN 2021

IDENTITAS INFORMAN ((KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS))

Nama :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :

No Fokus Masalah Pertanyaan

1 SDM Menurut anda apa arti rekam medis pada pelayanan pasien?

Menurut anda bagaimana kedisiplinan dokter dalam pengisian rekam medis pasien
? (misal kelengkapan isinya dan ketepatan waktu pengisian berkas)

Menurut anda bagaimana kedisiplinan perawat dalam pengisian rekam medis

pasien ? (kelengkapan isi dan ketepatan waktu pengisian)

2 Sarana dan prasarana Apakah form yang anda butuhkan selalu tersedia dan lengkap?
3 Metode Apakah anda Mengetahui SOP pengisian Rekam medis?
Menurut anda apa saja kendala yang dapat menyebabkan dokumen rekam medis
tidak lengkap?
Apakah anda selalu mengisi rekam medis pasien dengan lengkap
Bagaimana prosedur pengecekan kelengkapan berkas rekam medis?
Menurut anda jika dibandingkan antara berkas rekam medis yang lengkap
pengisiannya dan yang tidak lengkap pengisiannya yang manakah yang paling
banyak jumlahnya ?

Bagian catatan rekam medis apa yang paling banyak tidak lengkap diisi oleh
dokter dan perawat ?

Bagian catatan rekam medis apa yang paling banyak tidak lengkap diisi oleh
dokter dan perawat ?

Apa yang dilakukan petugas rekam medis jika ada data yang tidak lengkap pada
dokumen rekam medis pasien ?
Apakah anda pernah mendapatkan sosialisasi tentang pengisian rekam medis?
4. Kebijakan Bagaimana punishment atau sanksi oleh pihak management rumah sakit terhadap
dokter yang tidak mengisi lengkap berkas rekam medis rawat inap?
 Lampiran II

MATRIKS HASIL WAWANCARA INFORMAN

FAKTOR-FAKTOR KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAMMEDIS RAWAT INAP DI RSUD
LABUANG BAJI MAKASSAR
A. Informan Dokter & Perawat
No Informasi Kode Informan Content Analysis Reduksi Interpretasi/makna
1 Dokter Kalau kita berbicara tentang arti Jika berbicara tentang arti Pernyataan dari Dokter,
36 tahun penting rekam medis ialah sebuah penting dari rekam medis ialah, perawat mengatakan
catatan untuk mencatat diagnosa sebua catatan untuk mencatat bahwa rekam medis itu
pasien tersebut yang wajib disimpan diagnosa pasien yang wajib sendiri merupakan
yahhh kan nanti kalau pasiennya disimpan karena akan dibutukan suatu nyawa bagi
pulang pasti dilihat lagi catatannya jika pasien akan pulan pasien yang sangat
penting, karena rekam
SDM Perawat penting sekali rekam medis memang, Sangat penting pengisian rekam medis merupakan
Arti penting Rekam 48 tahun nyawanyami sebenarnya semua medis, diibaratkan seperti nyawa catatan diagnosa dari
medis pelaporan untuk pelaporan pasien itu sendiri,
sewaktu- waktu
Perawat Jadi rekam medis itu sendiri rekam medis itu sendiri
diagnosa pada pasien
36 tahun merupakan hal atau catatan yang merupakan hal atau catatan yang
itu salah.
sangat penting dari pasien kan sangat penting dari pasien yang
sewaktu-waktu ada kesalahan, kita sewaktu-waktu ada kesalahan,
bisa melihat kembali catatan rekam kita bisa melihat kembali catatan
medisnya toh rekam medisnya

2 Dokter Yah sudah Tersedia, tapi kadang juga Tersedia, tapi kadang juga ada Pernyataan dari Dokter
36 tahun lambat, biasanya dari ruang depan keterlambatan dari ruang depan dan perawat di Rumah
Sarana & sehingga kadang biasa kami dikasih sehingga masih menunggu sakit Labuang Baji
Prasarana nunggu Makassar mengatakan
 form yang anda Perawat Selalu tersedia dan selalu ada tiap Selalu tersedia dan selalu ada bahwa sudah tersedia
butuhkan selalu 48 tahun dibutuhkan jika dibutuhkan hanya saja terkadang
tersedia dengan bagian rekam medis
Lengkap diruangan depan
kadang lambat sehingga
pengisiannya juga telah,
Perawat Ya, harus dilakukan pengecekan harus dilakukan pengecekan namun kepala rekam
36 tahun kembali sebelum pulang, dan form kembali sebelum pulang, dan medis mengatakan
yang dibutuhkan selalu ada, tapi form yang dibutuhkan selalu bahwa ketersediaan
kadang juga kurang ada, tapi kadang juga kurang form selalu ada dan
tidak pernah tidak ada
ketika sudah
dibutuhkan.

3 Dokter Kalau SOP atau prosedur sudah
36 tahun memang ada, juga sangat jelas dan
sudah seharusnya dijalankan sesuai
prosedur
Metode
pengetahuan Perawat SOP? Yah sudah ada tapi kita disini
mengenai SOP. 48 tahun tetap fokus sama ini toh rekam
medisnya jadi kadang tidak dilirikmi
Perawat SOP atau prosedur pasti sudah ada
36 tahun dan sangat jelas dan sudah
seharusnya juga dijalankan sesuai
prosedur
SOP atau prosedur sudah ada
dan sangat jelas juga sudah
seharusnya dijalankan sesuai
prosedur
Sudah ada sebelum masuk
ruangan masing-masing hanya
saja kadang kita kurang melirik
SOP atau prosedur sudah ada
dan sangat jelas dan sudah
seharusnya dijalankan sesuai
prosedur
Perawat mengatakan
bahwa mereka tidak
memperhatikan SOP
dia hanya bekerja
seperti biasanya lalu
kembali pulang, Dokter
juga mengatakan bahwa
SOP sudah ada dan
sudah seharusnya
dijalankan sesuai
prosedur
Kendala pengisian Dokter Kendalanya sama saya sendiri Kendalanya saya kadang lupa Dokter mengatakan
rekam medis 36 tahun biasanya ehhehe saya kadang lupa tanda tangan, kadang saya kadang lupa untuk
tanda tangan, kadang saya ditemui ditemui dua kali baru saya ingat tanda tangan juga dan
dua kali baru saya ingat perawat terkendala saat
mengisi rekam medis
secara berulang-ulang

Perawat Karena banyaknya lembaran yang Kendalanya ialah lembaran yang

48 tahun diisi berulang-ulang, tapi diusaakan banyakanya harus diisi dengan
tetap diisi kalau saya berulang-ulang

Perawat Yah kendalanya biasa kita capek Kendalanya karena lelah sehinga
36 tahun mencatat, sampai-sampai adami biasa ada catatan yan terlewatkan
tidak disi eheheheh karena kadang
banyak juga
Pengecekan Perawat Iya harus tepat waktu, karena akan Harus tepat waktu, karena akan Perawat mengatakan
kembali rekam 48 tahun ada namanya lagi penyetoran kita ada namanya lagi penyetoran, bahwa pengecekan
medis dan tepat disini dan penyetoran lain lagi dan penyetoran lain lagi harus selalu dilakukan
waktu namanya dan waktunya pasti juga namanya dan waktunya pasti dan diusahakan juga
berbeda-berbeda toh berbeda-berbeda harus terisi lengkap dan
harus tepat waktu
Perawat Nah harus tepat waktu suapaya tidak Tepat waktu, diusahakan
36 tahun kena mara juga harus pasti pengisiannya harus lengkap
diusahakan pengisiannya harus selengkap mungkin
lengkap selengkap mungkin
 Pengembalian Perawat Pasti mereka datang kalau ada kurang Tidak sering, hanya beberapa Perawat mengatakan
rekam medis 48 tahun sedikit saja, tidak selalu juga jarangji saja yang kadang tidak lengkap bahwa jika ada yang
apabila terdapat kecuali memang ada, jarang tapi ada pengisiannya tidak lengkap harus
ketidaklengkapan dikembalikan, tapi
saat pengisian Perawat Ya, sedikit saja tidak lengkap pasti Sedikit saja tidak lengkap pasti hanya sedikit yang
36 tahun dikembalikan dikembalikan melakukan hal tersebut
Sosialisasi Rekam Dokter Pernah katanya sih ada, hanya saja Ada, hanya saja waktu itu saya Dokter dan perawat
Medis 36 tahun waktu itu saya tidak masuk, tapi tidak masuk, tapi dokter lain ikut mengatakan bahwa
katanya dokter lain ikut sosialisasi sosialisasi tersebut sosialisasi sudah
tersebut dilakukan oleh kepala
rekam medis hanya saja
waktu sosialisasi
Perawat Kalau saya pribadi tidak, mungkin saya tidak, mungkin kepala
berlangsung dokter
48 tahun kepala ruangan disini yang dapat ruangan disini yang dapat
tidak ada, dan perawat
sosialisasinya sosialisasinya
yang ada juga terlambat
Perawat Iyah ada, saya pernah dapat tapi Ada, hanya waktu itu telat jadi
36 tahun waktu itu saya terlambat datang jadi tidak terdengar semua
ujungnya saja kudengar, heheh tapi
selalu ada sosialisasi pasti
4 Dokter Sampai saat ini saya belum Sampai saat ini saya belum Dokter mengatakan
36 tahun mengetahui juga sanksi yang mengetahui juga sanksi yang bahwa sampai saat ini
didapatkan kalau ada lembaran yang didapatkan ketika ada lembaran belum ada sanksi, dan
tidak terisi yang tidak terisi perawat juga
Kebijakan mengatakan tidak perlu
ada sanksi, hanya saja
diperlukan kesadaran
masing-masing
Perawat Kalau sanksi yah mungkin sepertinya Kalau sanksi sepertinya tidak
48 tahun tidak perlu, karena sudah seharusnya perlu, karena sudah seharusnya
diusahakan lengkap pengisiannya diusahakan lengkap
pengisiannya

Perawat Tidak perlu ada saksi kalau saya Tidak perlu ada saksi, hanya
36 tahun kesadaran masing-masing saja butuh kesadaran masing- masing
 MATRIKS HASIL WAWANCARA INFORMAN
FAKTOR-FAKTOR KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAMMEDIS RAWAT INAP DI RSUD
LABUANG BAJI MAKASSAR

B. Informan Kepala Rekam Medis

No Informasi Kode Informan Content Analysis Reduksi

1 Arti penting itu semua fasilitas yang diberikan Fasilitas yang diberikan Dokter, semua
dokter itu semua tercatat dalam rekam medis, tercatat dalam rekam medis, agar pasien suatu
supaya pasien suatu saat misalnya ada yang saat ada catatan dokter yang salah bisa dilihat
SDM Kepala rekam pemberian dokter salah, dia bisa lihat kembali catatan rekam medis seperti pada
Arti penting Rekam medis 53 tahun berkasnya itu apa yang dikasih dokter itu diagnosa pasien tersebut
medis kemarin, maksudnya tentang diagnosa yang
diberikan dokter itu,seperti catatan atau
berkas dari kegiatan ataukah tentang
diagnosa pasien itu

Itu yang menjadi masalah kalau Dokter, yah
untuk sekarang sudah bagus yahh 60-80%,
susah diatur dokter, karena dokter
persatuannya kuat, kaya macam saya toh,
saya punya status dipenyimpanan, jadi
sbeenarnya tugas saya menyusun berkas yang
Kepala rekam dikerjakan dokter untuk menyimpan , tetapi ini
Kedisiplinan Dokter medis 53 tahun menyangkut rekam medis yah saya jawab tapi
kalau ada yang saya tidak tau pasti saya
bilang tidak tau seperti
Kalau kedisiplinan perawat dalam berkas itu
Yang menjadi masalah sekarang ini
kedisiplinan dokter, untuk sekarang sekitar
60-80% untuk pengisian rekam medis yang
dilakukan dokter, masih banyak yang tidak
lengkap pengisiannya tersebut
Kalau perawat, pengisian rekam medisnya
sekitar 90-100% lengkap tersebut.
 lengkap 90-100% itu lengkap mereka kalau
dalam pengisian rekam medis, pasien rawat
inap, pasien diantar naik pokonya lengkap
kalau perawat, 100% saya jamin lengkap

2 Yah kalau formulir itu tercukupi, baik itu formulir itu tercukupi, baik itu rawat inap dan
Sarana & Prasarana Kepala rekam rawat inap dan rawat jalan kami lengkapi rawat jalan kami lengkapi dengan sistem
form yang anda medis 53 tahun dengan sistem manual kita rakit sendiri tapi manual dibuat sendiri tapi sudah dengan
butuhkan selalu format sudah ada konsepnya, kelengkapan konsepnya
tersedia dengan rawat jalan juga selalu kita sediakan
Lengkap
3 Sebenarnya kita punya SOP, dulu bilang SOP SOP untuk dokter dan perawat sudah
sekarang SPO yah, itu 1x24 jam karena ditempel disetiap ruangan dan sangat jelas,
biasanya terlambat, alasan bilang simpan bisa kembali dicek kebenarannya, karena kita
Metode Kepala rekam dulu, akhirnya kita kasih kesempatan rawat rekam medis sangat memperhatikan hal
pengetahuan medis 53 tahun inap stor 2x24 jam tapi standar SOP kami tersebut
mengenai SOP. 1x24 jam itu,
Ada SOP pasti ada, untuk SOP Dokter dan
perawat sudah ada disetiap ruangannya.kalau
tidak percaya bisa dicek kalau sudah ini saya
tidak bohong jalan-jalan saja keruangan lihat

Itu tadi kendalanya, itu dokter suka menunda, Kendalanya ada pada dokter yang suka
bilang misanya begini misalnya kalau dia menunda tanda tangan akhirnya pengisiannya
datang vct, susternya “dok ini harus tanda terbengkala.
Kendala pengisian Kepala rekam tangan, dia bilang iyah sebentar dulu”,
rekam medis medis 53 tahun sebentar setelah vct dia harus pulang dia lupa
ini tanda tangan akhirnya terbengkala biasa
 dicari lagi, memang tugasnya rekam medis
yang tidak lengkap satu atau dua tetapi begitu
distor tidak lengkap tugas kami lagi mencari
mereka, diluar lagi jam berkasnya diisi lagi
diperawatan, mau tidak mau kita cari dia
untuk kasih lengkap untuk melengkapi berkas
itu untuk tanda tangan jadi itu sebenarnya
menurut saya salah karena tidak sesuai
dengan SOP

Yang dilakukan Kepala rekam Tugas kami begitu tidak lengkap kami datang jika ada yang tidak lengkap, kita cari dokter
rekam medis jika ada medis 53 tahun mencari, misalnya dokter kita cari dokter untuk melengkapi tanda tangan begitupun
berkas yang tidak untuk melengkapi tanda tangan dokter, itu perawat kita pasti cari.
lengkap tugasnya rekam medis
Hehehhe, kayanya lebih banyak tidak lengkap, Ketika dibandingkan pengisian rekam medis
sebenarnya saya biasa malu karna banyak yang lengkap dan yang tidak lengkap masih
tidak lengkap, padahal itu sudah saya tanya banyak yang tidaklengkap, kita sebagai rekam
memang tugas kami itu hanya mengulang dan medis kadang bingung dan masih kewalahan
Perbandingan rekam Kepala rekam melengkapi kalau ada yang tidak lengkap mencari perawat atau dokter yang belum
medis lengkap dan medis 53 tahun ataukah mengolah semua berkas untuk melengkapi catatannya setelah menyetor
tidak lengkap dijadikan suatu data dan itu data akan
dipublikasikan dan dikerjakan orang dibagian
pelaporan, tetapi kelengkapan itu isinya itu
yang lebih utama tau pasien itu adalah dokter
dan perawatnya bukanmi rekam medis, ujung-
ujungnya secara hukum mereka yang kena
bukan kamu, tapi karena itu bagian dari
rekam medis mau tidak mau, suka tidak suka
kami harus kerjakan, padaha itu tugas
mereka, besok-besok ada salah bukan kami
 tapi dokternya
Bagian catatan yang Kepala rekam Nah itu tanda tangan bagian operasi, Tanda tangan bagian operasi, lembaran masuk
banyak tidak lengkap medis 53 tahun lembaran masuk surat keluar, terus yahh keluar surat, bisa juga diagnosa awa dan akhir
tanda tangan ee banyak yang tidak lengkap tidak lengkap
ataukah diagnosa ataukah diagnosa awal
diagnosa akhir, bukan tidak tulis tapi lupa,
mereka tahu mereka punya hak tapi begitulah,
tidak semua dokter tidak tanda tangan,banyak
juga yang lengkap sekitar 80%

Prosedur pengecekan Kepala rekam Nah itu tadi, secara manual, kita buka satu- Dibuka lagi satu persatu secara manual
rekam medis & medis 53 tahun satu lembaran.
sosialisai rekam Iyah dong, sebelum dibuatkan itu pasti Sosialasi pasti ada, ketika sudah dibuat sudah
medis disosialisakan baik diperawat maupun pasti juga setelahnya disosialisasikan.
ditenaga kesehatan lainnya itu sudah
diselesaikan
4 Kepala rekam Itu yang tidak ada, semestinya harus ada Sampai sekaran belum ada sanksi, semestinya
medis 53 tahun selama ini belum ada, harusnya ada supaya ada, agar tidak terjadi lagi hal seperti ini
tidak terjadi lagi seperti ini, buat dokter
maupun perawat maupun petugas rekam
Kebijakan medis, tapi kalau rekam medis bagiannya juga
pasti kena tegur kalau tidak mengerjakan
hukuman disiplin atau apa
Lampiran 3

LEMBAR OBSERVASI
KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
LABUANG BAJI MAKASSAR
No Item sesuai Permenkes 269 tahun 2008 Lengkap Tidak Lengkap
1 Tanggal Masuk
2 Waktu Masuk
3 Anamnese
4 Pemeriksaan Fisik
5 Diagnose
6 Pengobatan / Tindakan
7 Persetujuan Tindakan
8 Catatan Observasi
9 Ringkasan Pulang
10 Nama dan Tanda Tangan

Beri tanda centang √ pada kolom pengisian lengkap atau tidak lengkap.
Lampiran 3.

Dokumentasi Penelitian

1. Wawancara dengan Kepala Ruang Rekam Medis

2. Wawancara dengan Dokter

3. Wawancara dengan perawat

4. Wawancara dengan perawat

Lampiran 4.
Syrat Layak Etik

Lampiran 5.
Surat izin penelitian
Lampiran 6.
Surat izin dari PTSP
Lampiran 7.
Rekomendasi dari RSUD Labuang Baji
Lampiran 8.
Surat setelah meneliti