Nama:

NIP:
Instansi:

Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan

Pengadaan…………………………………..

N
PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
O
…………………………
Macam/Jenis Jasa Lainnya
1. …
yang dibutuhkan
…………………………
Apa fungsi dan manfaat dari …
2.
jasa lainnya tersebut,
…………………………
Target dan sasaran yang
3. …
diharapkan
…………………………
Kapan jasa lainnya tersebut …
4.
harus diadakan/dilaksanakan
…………………………
Siapa yang menggunakan/ …
5.
mengelola jasa lainnya tsb

Terdapat pengadaan Jasa …………………………

6. Lainnya sejenis pada kegiatan …
lain
Ya/Tidak
7. Indikasi konsolidasi atas
pengadaan Jasa Lainnya

Apakah jasa lainnya tersebut Ya/Tidak …………………………

8. dibutuhkan untuk menunjang …
kegiatan yang bersifat rutin
Berapa lama waktu yang …………………………
diperlukan …
9.
untukmelaksanakan/pengadaa
n jasa lainnya tsb
Terdapat pelaku usaha yang …………………………
10. dinilai mampu dan memenuhi …
syarat
…………………………
Berapa tenaga yang …
11. diperlukan untuk pengadaan
jasa lainnya tsb
…………………………
12. Perkiraan Biaya …
Nama:
NIP:
Instansi: